A Relational Frame Analysis of Defusion Interactions in Acceptance and Commitment Therapy: A Preliminary and Quasi-Experimental Study with At-Risk Adolescents

Referencia completa: Luciano, C., Ruiz, F. J., Vizcaíno Torres, R. M., Sánchez Martín, V., Gutiérrez Martínez, O., y López López, J. C. (2011). A Relational Frame Analysis of Defusion Interactions in Acceptance and Commitment Therapy. A Preliminary and Quasi-Experimental Study with At-Risk Adolescents. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 11(2), 165-182.

Tipo de estudio: Estudio cuasi-experimental con diseño de grupos comparados y medidas repetidas

Contexto y objetivos

El presente estudio tiene como objetivo analizar las interacciones involucradas en algunos de los ejercicios de defusión típicos de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) de acuerdo a un análisis basado en la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT). Los ejercicios de defusión en ACT están orientados a promover la discriminación del proceso continuo de tener cualquier pensamiento o sentimiento así como a discriminar a la persona de quién está teniendo cada uno de esos pensamientos. Según RFT, estas interacciones pueden diferenciarse en términos de las transformaciones de funciones involucradas (interacciones tipo A, B, C y D).

El objetivo fue conducir un análisis preliminar y cuasi-experimental de dos protocolos de defusión que fueron diseñados con las interacciones mencionadas. Se compararon dos protocolos: Defusión I (construido con interacciones tipo B -marcos deícticos) y Defusión II (que incluyó interacciones tipo B más interacciones tipo C -marcos jerárquicos- e interacciones tipo D -función reguladora del comportamiento). La hipótesis fue que ambos protocolos producirían cambios en variables medidas, pero Defusión II produciría cambios más relevantes debido a su estructura más compleja con múltiples tipos de interacciones.

Método

Participantes

Quince adolescentes (12-15 años, M = 13.66, SD = 0.9) participaron en el estudio. Todos eran estudiantes en una escuela secundaria local. Siete fueron asignados al grado 1, cuatro al grado 2 respectivamente, y cuatro al grado 3. Todos los participantes mostraron puntuaciones altas (una desviación estándar por encima de la media) en el índice de síntomas emocionales de la escala de impulsividad o en el índice de síntomas emocionales del Behavior Assessment System for Children (BASC; Reynolds y Kamphaus, 2004).

Los participantes fueron categorizados como de alto riesgo (6 o más conductas problemáticas, n = 6) o bajo riesgo (menos de 6 conductas problemáticas, n = 9) en base al número de conductas problemáticas informadas por los participantes durante una evaluación inicial de conductas de riesgo. Las conductas problemáticas se operacionalizaban según el Impulsive Behavior Inventory (IBI) e Emotional Behavior Inventory (EBI), que incluyen listas de conductas que ocurren en diferentes contextos.

Diseño experimental

Se utilizó un diseño cuasi-experimental con medidas repetidas con comparaciones entre-sujetos (Defusión I Protocol vs. Defusión II Protocol) y dentro-sujetos. Los participantes fueron distribuidos en tres clases de tutoría según la organización de la escuela. Aunque los participantes diferían en el número y tipo de conductas problemáticas, otros factores de la organización escolar permitieron la organización de los grupos. Consecuentemente, uno de los protocolos fue implementado en dos grupos mientras el otro solo en uno, de ellos.

En la primera sesión de tutoría, los tres grupos recibieron la sesión orientada a valores y luego todos los participantes fueron evaluados. Subsecuentemente, los participantes en grado 2 (aged 13-14) recibieron el protocolo Defusión I mientras que aquellos en grado 1 (aged 12-13) y grado 3 (aged 14-15) recibieron el protocolo Defusión II. La misma estructura de protocolos fue implementada semanalmente con los tres grados, con una sesión diferente cada semana para cada clase.

Materiales e instrumentos

Se utilizaron los siguientes cuestionarios de autoinforme:

Behavior Assessment System for Children (BASC): Evaluó conductas adaptativas y no adaptativas (impulsividad, somatización, ansiedad, depresión) a través de reportes de participantes y profesores.

Spanish Avoidance and Fusion Questionnaire (AFQ-S): Un cuestionario de 9 items construido con 5 items de la Avoidance and Fusion Questionnaire (AFQ-Y; Greco, Lambert, & Baer, 2008) y 4 items de la Willingness and Acceptance Measure (WAM; Greco, Murrell, & Coyne, 2004). La AFQ-Y es una medida de inflexibilidad psicológica (0-4). El WAM es una medida de 14-items de aceptación experiencial con énfasis en la habilidad de los niños de tomar acción y involucrarse en actividades significativas cuando experimentan eventos privados. Los scores en AFQ-S y KIMS fueron convertidos a una escala de 0 a 10.

Accepting without Judgment Scale of the Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS): Una breve versión de 4 items de la KIMS fue utilizada basada en la buena consistencia interna (α = .84) encontrada en un estudio previo (Ruiz, Langer, Luciano, Cangas, & Beltrán, under review).

Impulsive Behavior Inventory (IBI) y Emotional Behavior Inventory (EBI): Diseñados específicamente para el estudio. Consistieron en dos listas de comportamientos que ocurren en diferentes contextos (28 items referidos a reacciones impulsivas y 28 items referidos a reacciones depresivas o ansiosas respectivamente).

Procedimiento

La investigación fue diseñada como análisis preliminar y cuasi-experimental. En la primera sesión (pre-intervención) después de responder cuestionarios sobre inflexibilidad psicológica (AFQ-S), conductas problemáticas (IBI o EBI) e índices de malestar emocional del BASC, se realizó una sesión de valores orientada. Dos semanas después, 9 participantes en riesgo bajo recibieron el protocolo Defusión I (n = 4) o el protocolo Defusión II (n = 5). Seis participantes en alto riesgo (más de 6 conductas problemáticas) recibieron el protocolo Defusión II.

Defusión I Protocol: Fue construido sobre la base de ensayos de enmarcación deíctica ("type-B triads") que permitieron a los participantes notar el proceso continuo de tener cualquier pensamiento o sentimiento, así como notar comportamientos deícticos para discriminar al individuo del proceso continuo de tener pensamientos/sentimientos. El protocolo incluyó al menos 14 ejercicios implementados en un formato experiencial-computerizado.

Defusión II Protocol: Fue construido con interacciones tipo B (marcos deícticos) más interacciones tipo C (marcos jerárquicos con ejemplos) e interacciones tipo D (preguntas para promover la función reguladora del comportamiento desde una perspectiva de valores). El protocolo Defusión II incluyó todos los tipos de interacciones (B, C, D) que en la Defusión I pero también incluyó preguntas iterativas que diferenciaban lo que fue agregado en el protocolo Defusión II -es decir, las preguntas para promover la función reguladora del comportamiento de una perspectiva consistente (choosing what to do, from I-Here, con los impulsos o problemas emocionales y con los pensamientos sobre qué es importante, todos en I-There).

Dos semanas después de la implementación de los protocolos, se realizó una evaluación post-defusión con los mismos cuestionarios (AFQ-S, IBI o EBI, KIMS). Cuatro meses después, una evaluación de seguimiento fue conducida.

Análisis de datos

Análisis de datos dentro de sujetos utilizaron pruebas de Wilcoxon Z y Mann-Whitney U para comparaciones entre condiciones. Las pruebas no paramétricas fueron aplicadas debido al pequeño tamaño de muestra y datos potencialmente no-distribuidos normalmente.

Resultados

Con respecto a los participantes de bajo riesgo que recibieron Defusión I: No se produjeron cambios relevantes que fueran incrementados en el seguimiento a los 4 meses. El número de conductas problemáticas disminuyó durante e inmediatamente después del protocolo, pero el número de conductas problemáticas no se mantuvo en seguimiento.

Con respecto a los participantes de bajo riesgo que recibieron Defusión II: Los participantes mostraron cambios estadísticamente significativos. Particularmente, en la aceptación del malestar, mostraron un nivel bajo de conductas problemáticas incluso al seguimiento (Pre-intervención: M = 2.75, SD = 2.22; Post-defusión: M = 0.40, SD = 0.89, Z = -1.63, p = .05, d = 1.26; Seguimiento-4m: M = 0.00, SD = 0.00, Z = -1.84, p = .03, d = 1.60). Todos los cinco participantes bajo riesgo que recibieron Defusión II protocolo lograron cero conductas problemáticas al seguimiento. Los cambios en inflexibilidad psicológica (AFQ-S) fueron también significativos (Pre: M = 5.00, SD = 2.21; Post-defusión: M = 3.05, SD = 1.07, Z = -2.03, p = .02, d = 1.12; Seguimiento-4m: M = 1.20, SD = .60, Z = -1.56 y cálculos de tamaño del efecto).

Con respecto a los seis participantes de alto riesgo (Defusión II): Los participantes mostraron reducciones relevantes en número de conductas problemáticas (Pre: M = 11.17, SD = 3.71; Post-defusión: M = 7.33, SD = 3.83, Z = -2.21, p = .01, d = 1.02; Seguimiento-4m: M = 7.50, SD = 5.68, Z = -2.00, p = .02, d = 0.77). Aunque todos excepto uno de los participantes mostraron reducciones (uno no mantuvo la reducción al seguimiento de 4 meses), estos cambios fueron estadísticamente significativos tanto en post-defusión como en seguimiento.

Asimismo, los scores en aceptación sin juicio (KIMS) aumentaron significativamente en post-defusión (Post-valores: M = 5.08, SD = 1.11; Post-defusión: M = 8.88, SD = 1.10, Z = -1.90, p = .02, d = 1.56, aunque la diferencia fue atenuada en seguimiento (M = 6.17, SD = -0.41 y posteriores cálculos de tamaño del efecto).

No se observaron cambios en inflexibilidad psicológica (AFQ-S) en post-defusión y seguimiento (Pre: M = 4.88, SD = 2.14; Post-defusión: M = 4.71, SD = .86; Seguimiento-4m: M = 4.96, SD = 1.09).

Discusión y conclusiones

El patrón de resultados sugiere que los efectos de Defusión I protocolo (con interacciones tipo B únicamente) fueron limitados en reducción del número de conductas problemáticas que no fue mantenido a lo largo del tiempo, y con muy pequeños cambios en inflexibilidad psicológica (AFQ-S) y aceptación sin juicio (KIMS).

En contraste, Defusión II protocolo mostró la reducción a cero nivel de conductas problemáticas en todos los participantes bajo riesgo que únicamente lo recibieron y resultados replicados, en parte, en el efecto obtenido con bajo-riesgo participantes. Las limitaciones del presente estudio han de ser tomadas con precaución. Por ejemplo, el pequeño número de participantes previno una evaluación de cada protocolo de Defusión con participantes de alto riesgo. Las restricciones de la escuela forzaron la implementación de los protocolos por clase de tutoría y esto precludió una distribución aleatoria de participantes a las dos condiciones.

Sin embargo, esta es la primera ocasión en la que un análisis RFT de defusión en ACT ha sido conducido. Específicamente, este análisis preliminar de defusión ha diferenciado las interacciones deícticas (tipo B) de las interacciones deícticas más jerarquía (tipo C) y regulación (tipo D) para alterar la dominancia de funciones literales de pensamientos y sentimientos. Investigación futura es recomendada para superar las limitaciones de este estudio y extender y refinar este análisis RFT de métodos de defusión.

Importancia y contribución

Este estudio constituye el primer análisis RFT de las interacciones de defusión en ACT. Proporciona un análisis preliminar pero importante de cómo diferentes tipos de interacciones relacionales (deícticas, jerárquicas con ejemplos, y reguladoras) pueden diferentemente impactar los resultados de defusión. Los hallazgos sugieren que defusión no es un proceso singular sino que involucra múltiples tipos de transformaciones relacionales de funciones que deben ser apropiadamente secuenciadas e integradas para óptimo efecto.

La contribución más importante es teórica-metodológica: demuestra cómo RFT proporciona herramientas para analizar y refinar las técnicas de ACT en términos de los procesos relacionales subyacentes. Este enfoque analítico tiene implicaciones para mejorar la eficacia de los métodos de defusión y potencialmente otras técnicas de ACT análogamente analizadas. El estudio abre una línea de investigación en la que se pueden especificar con mayor precisión qué tipos de interacciones en defusión son críticos para qué tipos de cambios conductuales o cognitivos.

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A Relational Frame Analysis of Defusion Interactions in Acceptance and Commitment Therapy: A Preliminary and Quasi-Experimental Study with At-Risk Adolescents

Full reference: Luciano, C., Ruiz, F. J., Vizcaíno Torres, R. M., Sánchez Martín, V., Gutiérrez Martínez, O., & López López, J. C. (2011). A Relational Frame Analysis of Defusion Interactions in Acceptance and Commitment Therapy. A Preliminary and Quasi-Experimental Study with At-Risk Adolescents. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 11(2), 165-182.

Study type: Quasi-experimental study with between-subject and within-subject comparisons

Background and objectives

The present study aims to analyze the interactions involved in some of the defusion exercises typical of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) according to an analysis based on Relational Frame Theory (RFT). Defusion exercises in ACT are oriented toward promoting discrimination of the ongoing process of having any thought or feeling as well as discriminating the person from who is having each of those thoughts. According to RFT, these interactions can be differentiated in terms of the transformations of functions involved (Type A, B, C, and D interactions).

The objective was to conduct a preliminary and quasi-experimental analysis of two defusion protocols that were designed with the mentioned interactions. Two protocols were compared: Defusion I (built with Type B interactions—deictic frames) and Defusion II (which included Type B interactions plus Type C interactions—hierarchical frames with examples—and Type D interactions—behavior-regulating function from a values perspective). The hypothesis was that both protocols would produce changes in measured variables, but Defusion II would produce more relevant changes due to its more complex structure with multiple types of interactions.

Method

Participants

Fifteen adolescents (12-15 years old, M = 13.66, SD = 0.9) participated in the study. All were students at a local secondary school. Seven were in grade 1, four in grade 2 respectively, and four in grade 3. All participants showed high scores (one standard deviation above the mean) on either the impulsivity subscale or the emotional symptoms subscales of the Behavior Assessment System for Children (BASC; Reynolds & Kamphaus, 2004).

Participants were categorized as high-risk (6 or more problematic behaviors, n = 6) or low-risk (fewer than 6 problematic behaviors, n = 9) based on the number of problematic behaviors reported by participants during an initial assessment of risk behaviors. Problematic behaviors were operationalized according to the Impulsive Behavior Inventory (IBI) and Emotional Behavior Inventory (EBI), which include lists of behaviors occurring in different contexts.

Experimental design

A quasi-experimental design with repeated measures was used with between-subject comparisons (Defusion I Protocol vs. Defusion II Protocol) and within-subject comparisons. Participants were distributed into three tutorial classes according to school organization. Although participants differed in the number and type of problematic behaviors, other factors of school organization allowed group organization. Consequently, one protocol was implemented in two groups while the other in only one.

In the first tutorial session, all three groups received the values-oriented session and then all participants were assessed. Subsequently, participants in grade 2 (aged 13-14) received Defusion I protocol while those in grade 1 (aged 12-13) and grade 3 (aged 14-15) received Defusion II protocol. The same protocol structure was implemented weekly with the three grades, with one different session each week for each class.

Materials and instruments

The following self-report questionnaires were used:

Behavior Assessment System for Children (BASC): Evaluated adaptive and non-adaptive behaviors (impulsivity, somatization, anxiety, depression) through participant and teacher reports.

Spanish Avoidance and Fusion Questionnaire (AFQ-S): A 9-item questionnaire constructed with 5 items from the Avoidance and Fusion Questionnaire (AFQ-Y; Greco, Lambert, & Baer, 2008) and 4 items from the Willingness and Acceptance Measure (WAM; Greco, Murrell, & Coyne, 2004). The AFQ-Y is a measure of psychological inflexibility (0-4). The WAM is a 14-item measure of experiential acceptance emphasizing children's ability to take action and engage in meaningful activities when experiencing private events. Scores on AFQ-S and KIMS were converted to a scale of 0 to 10.

Accepting without Judgment Scale of the Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS): A brief 4-item version of the KIMS was used based on the good internal consistency (α = .84) found in a previous study (Ruiz, Langer, Luciano, Cangas, & Beltrán, under review).

Impulsive Behavior Inventory (IBI) and Emotional Behavior Inventory (EBI): Designed specifically for the study. They consisted of two lists of behaviors occurring in different contexts (28 items referring to impulsive reactions and 28 items referring to depressive or anxious reactions respectively).

Procedure

The research was designed as preliminary and quasi-experimental analysis. In the first session (pre-intervention) after responding to questionnaires on psychological inflexibility (AFQ-S), problematic behaviors (IBI or EBI) and emotional symptom indices from the BASC, a values-oriented session was conducted. Two weeks later, 9 low-risk participants received either Defusion I protocol (n = 4) or Defusion II protocol (n = 5). Six high-risk participants (with more than 6 problematic behaviors) received Defusion II protocol.

Defusion I Protocol: Was constructed on the basis of deictic framing trials (Type-B triads) that allowed participants to notice the ongoing process of having any thought or feeling, as well as to notice deictic behaviors to discriminate the individual from the ongoing process of having thoughts/feelings. The protocol included at least 14 exercises implemented in an experiential-computerized format.

Defusion II Protocol: Was constructed with Type B interactions (deictic frames) plus Type C interactions (hierarchical frames with examples) and Type D interactions (questions to promote behavior-regulating function from a values perspective). The Defusion II protocol included all types of interactions (B, C, D) in Defusion I but also included iterative questions that differentiated what was added in Defusion II—namely, questions to promote behavior-regulating function from a consistent perspective (choosing what to do, from I-Here, with impulses or emotional problems and with thoughts about what is important, all in I-There).

Two weeks after protocol implementation, a post-defusion assessment was conducted with the same questionnaires (AFQ-S, IBI or EBI, KIMS). Four months later, a follow-up assessment was conducted.

Data analysis

Within-subject data analyses used Wilcoxon Z and Mann-Whitney U tests for between-condition comparisons. Nonparametric tests were applied due to small sample size and potentially non-normally distributed data.

Results

Regarding low-risk participants who received Defusion I: Relevant changes did not emerge and were not maintained at 4-month follow-up. The number of problematic behaviors decreased during and immediately after the protocol, but the number of problematic behaviors was not maintained at follow-up.

Regarding low-risk participants who received Defusion II: Participants showed statistically significant changes. Particularly, in acceptance of discomfort, they showed a low level of problematic behaviors even at follow-up (Pre-intervention: M = 2.75, SD = 2.22; Post-defusion: M = 0.40, SD = 0.89, Z = -1.63, p = .05, d = 1.26; 4-month FU: M = 0.00, SD = 0.00, Z = -1.84, p = .03, d = 1.60). All five low-risk participants who received Defusion II protocol achieved zero problematic behaviors at follow-up. Changes in psychological inflexibility (AFQ-S) were also significant (Pre: M = 5.00, SD = 2.21; Post-defusion: M = 3.05, SD = 1.07, Z = -2.03, p = .02, d = 1.12; 4-month FU: M = 1.20, SD = .60).

Regarding the six high-risk participants (Defusion II): Participants showed relevant reductions in number of problematic behaviors (Pre: M = 11.17, SD = 3.71; Post-defusion: M = 7.33, SD = 3.83, Z = -2.21, p = .01, d = 1.02; 4-month FU: M = 7.50, SD = 5.68, Z = -2.00, p = .02, d = 0.77). Although all but one participant showed reductions (one did not maintain the reduction at 4-month follow-up), these changes were statistically significant both at post-defusion and follow-up.

Likewise, accepting without judgment scores (KIMS) increased significantly at post-defusion (Post-values: M = 5.08, SD = 1.11; Post-defusion: M = 8.88, SD = 1.10, Z = -1.90, p = .02, d = 1.56), although the difference was attenuated at follow-up (M = 6.17).

No changes were observed in psychological inflexibility (AFQ-S) at post-defusion and follow-up (Pre: M = 4.88, SD = 2.14; Post-defusion: M = 4.71, SD = .86; 4-month FU: M = 4.96, SD = 1.09).

Discussion and conclusions

The pattern of results suggests that the effects of Defusion I protocol (with Type B interactions only) were limited in reducing problematic behaviors, which were not maintained over time, and with very small changes in psychological inflexibility (AFQ-S) and accepting without judgment (KIMS).

In contrast, Defusion II protocol showed reduction to zero level of problematic behaviors in all low-risk participants who received it only, and results were partly replicated in the effect obtained with high-risk participants. The limitations of the present study should be considered with caution. For example, the small number of participants prevented evaluation of each Defusion protocol with high-risk participants. School constraints forced protocol implementation by tutorial class, which precluded random distribution of participants to the two conditions.

However, this is the first occasion on which an RFT analysis of defusion in ACT has been conducted. Specifically, this preliminary analysis of defusion has differentiated deictic interactions (Type B) from deictic-plus-hierarchy (Type C) and regulation (Type D) interactions to alter the dominance of literal functions of thoughts and feelings. Future research is recommended to overcome the limitations of this study and extend and refine this RFT analysis of defusion methods.

Significance and contribution

This study constitutes the first RFT analysis of defusion interactions in ACT. It provides a preliminary but important analysis of how different types of relational interactions (deictic, hierarchical with examples, and regulatory) can differentially impact defusion outcomes. The findings suggest that defusion is not a singular process but involves multiple types of relational transformations of functions that must be appropriately sequenced and integrated for optimal effect.

The most important contribution is theoretical-methodological: it demonstrates how RFT provides tools for analyzing and refining ACT techniques in terms of underlying relational processes. This analytical approach has implications for improving the efficacy of defusion methods and potentially other ACT techniques analyzed analogously. The study opens a research line in which can be more precisely specified what types of interactions in defusion are critical for what types of behavioral or cognitive changes.

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