Aplicación de una aproximación a la flexibilidad psicológica basada en la teoría del marco relacional en niños

Referencia completa: Ruiz, F.J., & Perete, L. (2015). Application of a relational frame theory account of psychological flexibility in young children. Psicothema, 27(2), 114-119. https://doi.org/10.7334/psicothema2014.195

Tipo de estudio: Estudio de caso único con diseño A-B y seguimiento de un año

Contexto y objetivos

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es una terapia contextual basada en la Teoría del Marco Relacional (RFT), una aproximación funcional-contextual al lenguaje y la cognición humanos. ACT se fundamenta en el principio de que el bienestar psicológico mejora cuando aumenta la flexibilidad psicológica (FP), es decir, la capacidad de mantenerse en contacto con las experiencias privadas presentes sin necesidad de evitarlas o escapar de ellas, y ajustar el comportamiento según lo que requiera la situación para perseguir objetivos valorados. Aunque ACT ha sido aplicada exitosamente con adultos y comienza a aplicarse con adolescentes, hasta la fecha de este estudio no había publicaciones sobre su aplicación con niños pequeños.

Los autores proponen que una aproximación a la FP basada en RFT puede facilitar la adaptación de ACT al trabajo con niños pequeños. Según esta aproximación, la FP consiste en un repertorio generalizado de enmarcar la propia conducta en curso, incluyendo pensamientos y sentimientos, a través de relaciones deícticas (YO-AQUÍ, CONDUCTA-ALLÁ) y jerárquicas (YO contengo CONDUCTA). Este enmarcar relacional reduce las funciones discriminativas de la conducta y permite la derivación de reglas aumentales que especifican consecuencias abstractas, demoradas, probabilísticas y positivamente reforzantes, así como conductas acordes con ellas.

El objetivo principal del estudio fue ilustrar cómo ACT puede ser adaptada para trabajar con niños pequeños de acuerdo con la aproximación RFT-basada a la FP, utilizando un caso clínico de un niño de 5 años con episodios problemáticos de ira.

Método

Participantes

El participante fue Samuel, un niño de cinco años y un mes de edad, que vivía con sus padres y su hermano menor de dos años. Samuel se encontraba en el nivel de desarrollo social y grado escolar apropiado para su edad, asistiendo a preescolar durante el período del estudio.

Los padres de Samuel reportaban que presentaba ira excesiva en el hogar, la cual era problemática porque temían provocar sus reacciones desproporcionadas. Informaron que la mayoría de los episodios de ira aparecían cuando las cosas no se hacían como él deseaba. Habían intentado evitar estos episodios no molestando a Samuel (p. ej., haciendo las cosas como a él le gustaba antes de que se enojara, no reprendiéndolo cuando se portaba mal), pero esta estrategia no fue completamente exitosa. Samuel también hacía comentarios molestos cuando sentía celos. Samuel se quejaba de que se enojaba demasiado frecuentemente y de no poder detenerse. Después de cada episodio, solía prometer no volver a hacerlo porque "es mejor estar feliz que estar enojado".

La segunda autora es la madre de Samuel, quien era estudiante de último año en un programa de enseñanza en línea en una universidad en la cual el primer autor era profesor. Dado que ambos autores vivían en ciudades diferentes y distantes, todos los procedimientos de evaluación e intervención fueron implementados por la segunda autora en el hogar bajo supervisión en línea del primer autor.

Diseño

Se utilizó un diseño experimental de caso único A-B (línea base-tratamiento) con seguimiento de un año. La línea base se extendió durante dos semanas antes de comenzar la intervención. El análisis de tendencias de línea base se realizó para identificar si había cambios significables durante esta fase. La intervención se implementó durante tres semanas posteriores a la línea base.

Intervención / Condiciones

La intervención comprendió dos componentes implementados dentro de tres semanas:

1. Protocolo de ACT basado en RFT: Consistió en cuatro sesiones de 20 minutos que comenzaron el primer día de la intervención y se realizaron aproximadamente cada tres días, de modo que el entrenamiento se implementó dentro de los primeros diez días. Las sesiones fueron videograbadas y supervisadas por el primer autor para asegurar que se realizaran correctamente. El protocolo incluyó un entrenamiento en múltiples ejemplos en el que se le pidió a Samuel: (a) enmarcar relacionalmente su experiencia en curso a través de relaciones deícticas (YO-AQUÍ, EXPERIENCIA-ALLÁ) describiendo su forma, pintándola en papel, y notando que la experiencia estaba ALLÁ en el papel mientras él estaba AQUÍ; (b) enmarcar la experiencia a través de relaciones jerárquicas (YO contengo EXPERIENCIA) respondiendo preguntas (p. ej., ¿Quién está teniendo ese pensamiento/sensación? ¿Quién es más grande: Samuel o el pensamiento/sensación?); y (c) transformar las funciones discriminativas de las experiencias en curso relacionándolas con reglas que progresivamente especificaban consecuencias positivas, simbólicas y a más largo plazo (aumentales). El entrenamiento comenzó con experiencias privadas neutrales y ligeramente aversivas para promover discriminación sin errores, procediéndose luego con eventos más aversivos y terminando con ensayos en los que se elicitaban reacciones de ira.

   • Sesión 1: Discriminación de sensaciones (ensayos 1-5) y pensamientos (ensayos 6-9), incluyendo posturas difíciles, botella de agua fría, sensación de comer un caramelo, cosquillas en el hombro, sensación de beber una bebida, y recuerdos de actividades positivas con el padre y madre.

   • Sesión 2: Sesión similar a la primera pero con nuevos ejemplares incluyendo sensaciones de saltar, jugar a las escondidas, cenar en restaurante, cocinar con papá, comer chocolate, y pensamientos sobre el desfile de Reyes, dormir en casa del Tío David, pasar el fin de semana en una granja, ir a la playa en vacaciones, y atrapar arañas con mamá.

   • Sesión 3: Se introdujeron elementos que generalmente provocaban episodios de ira. La madre le explicó a Samuel: "Te propongo algo: vamos a jugar algunos juegos y a veces te molestaré de alguna manera para que sientas ira. Tienes dos opciones: puedes enojarte conmigo o puedes pintar la ira en tu mente y no enojarte. Si no te enojas, mostrarás que la ira eres tú quien la controlas." Los ensayos incluyeron: comenzar a jugar videojuegos y luego ser interrumpido, hacer una construcción con bloques y ser interrumpido al terminar, comer pan de chocolate, y escribir palabras en un cuaderno que la madre borraba.

   • Sesión 4: Similar a la anterior pero con elementos más aversivos, incluyendo jugar videojuegos de carreras donde la madre cubría la pantalla, comer una barra de chocolate, y escribir su nombre y fecha donde la madre corregía letras y finalmente rasgaba la página.

2. Economía de fichas: Se implementó una economía de fichas para establecer un contexto motivacional que ayudara a Samuel a derivar reglas especificando las consecuencias por no comportarse fusionado con la ira después de enmarcar su experiencia a través de relaciones deícticas y jerárquicas. Los padres fueron instruidos para evitar prestar atención a los episodios de ira de Samuel y esperar hasta que se calmara para proporcionar reforzamiento social. Durante la primera semana, se daba una ficha a Samuel si no se enojaba en situaciones específicas: (a) al despertar, (b) vestirse, desayunar e ir a la escuela, (c) tomar comida, (d) ordenar su habitación, y (e) ducharse y ponerse pijama. Cada ficha podía canjearse por reforzadores como que la madre le leyera dos historias en lugar de una, elegir su cena y postre, y ver un capítulo de un programa de televisión que le gustaba. La economía de fichas fue desvanecida durante las siguientes dos semanas, progresando de múltiples fichas diarias a una ficha diaria al final de la tercera semana.

Instrumentos de medida

Evaluación de episodios de ira: La segunda autora fue instruida para registrar todos los episodios de ira de Samuel cuando estaba con sus padres durante todo el estudio y videograbar algunos episodios que ocurrían durante la línea base (p. ej., en el hogar, el centro comercial, etc.). El registro incluyó: hora, estímulos antecedentes, intensidad de la ira, acciones de Samuel durante el episodio, acciones de otras personas, y duración del episodio (en minutos). Los episodios de ira fueron definidos como quejas persistentes, llanto y rabietas (p. ej., gritos, lanzar cosas, etc.). La intensidad de la ira fue evaluada por la madre en una escala de 1-10, donde 1 y 10 reflejaban, respectivamente, el episodio de ira más pequeño y más grande que ella había visto en Samuel.

Evaluación del repertorio de respuesta relacional derivada: Durante las dos semanas de línea base, la madre de Samuel fue instruida para implementar varios ejercicios que evaluaban su repertorio relacional. Se evaluaron habilidades en enmarcar relacionalmente a través de coordinación, oposición, distinción, comparación y relaciones deícticas. Las habilidades en enmarcar relacional a través de relaciones jerárquicas fueron evaluadas con ejercicios como el siguiente: la madre puso ocho juguetes de animales en el piso, entre ellos seis caballos, y preguntó: "¿Hay más caballos o juguetes?". Inicialmente, Samuel respondía incorrectamente, pero después de proporcionar explicaciones de las respuestas correctas, Samuel comenzó a responder correctamente. Sus nuevas habilidades en enmarcar relacional jerárquico fueron consideradas suficientes para implementar la intervención.

Análisis de datos

Se utilizó la estadística no paramétrica Tau-U (Parker, Vannest, & Davis, 2011) para explorar la presencia de tendencias indeseables significativas en la fase de línea base y para cuantificar el efecto de la intervención. Tau-U es un tamaño del efecto de no-solapamiento que no requiere cumplir con supuestos de métodos paramétricos (p. ej., normalidad, varianza constante, etc.). Se derivó de la correlación de rangos de Kendall y la prueba U de Mann-Whitney entre grupos. Las puntuaciones Tau-U varían de -1 a 1 y pueden interpretarse como el porcentaje de datos que mejoraron entre dos fases de un estudio. Los valores Tau-U fueron calculados usando la calculadora en línea proporcionada por Vannest, Parker, y Gonen (2011).

Resultados

La Figura 1 muestra que durante la línea base, los episodios de ira de Samuel fueron relativamente frecuentes (mediana = 1 por día, rango 0-2), prolongados (mediana = 10 minutos por día, rango 0-30) e intensos (mediana = 6.5, rango 0-10). Según el Tau-U, no se identificaron tendencias estadísticamente significativas durante la línea base (duración: Tau-U = .209, p = .226; número: Tau-U = .229, p = .185; intensidad: Tau-U = -.058, p = .753).

Sin embargo, todos los valores Tau-U del efecto de la intervención fueron estadísticamente significativos. Para la duración de los episodios: mediana = 0, rango 0-1, Tau-U = .574, p = .002. Para el número de episodios: mediana = 0, rango 0-8, Tau-U = .542, p = .004. Para la intensidad: mediana = 0, rango 0-7, Tau-U = .476, p = .014. Estos resultados indican mejoras sustanciales y estadísticamente significativas en las tres dimensiones del comportamiento de ira medidas.

Durante el seguimiento de un año, Samuel solo tuvo un episodio de ira por mes en promedio, y estos fueron considerablemente menos intensos que antes. Samuel también dejó de hacer comentarios molestos cuando se sentía envidioso y enojado.

Discusión y conclusiones

Este estudio presentó un caso de un niño de 5 años que mostró episodios problemáticos de ira según reportaron sus padres. La intervención consistió en dos componentes. El primer componente fue un protocolo de ACT breve basado en la aproximación RFT anterior a la FP, aplicado en cuatro sesiones de 20 minutos. El protocolo buscó moldear la FP proporcionando un entrenamiento en múltiples ejemplos en el cual al niño se le pidió enmarcar relacionalmente sus experiencias en curso a través de relaciones deícticas y jerárquicas y transformar sus funciones discriminativas por medio de relacionarlas con reglas que progresivamente especificaban consecuencias positivas a más largo plazo y simbólicas para no actuar fusionado con las experiencias privadas. El protocolo procedió desde la práctica con experiencias privadas neutrales hacia las más aversivas para promover una discriminación sin errores. El segundo componente fue una economía de fichas que fue introducida para establecer un contexto motivacional que ayudara a Samuel a derivar reglas que especificaran las consecuencias por no comportarse fusionado con la ira después de haber enmarcado su experiencia en curso a través de relaciones deícticas y jerárquicas. Las consecuencias por no actuar fusionado con la ira fueron posteriormente a más largo plazo y más simbólicas (p. ej., decirle a su abuela que él estaba a cargo de la ira, comportarse como un niño grande, etc.).

Este estudio constituye la primera aplicación publicada de ACT con un niño pequeño. La escasez de estudios de ACT con esta población podría deberse a la dificultad en adaptar ACT tal como se describe en términos de nivel medio a clientes de esta edad. En este sentido, la definición RFT de FP parece facilitar la adaptación de ACT en niños pequeños porque especifica los repertorios relacionales necesarios para moldear la FP (p. ej., enmarcar relacional deíctico y jerárquico y seguimiento de reglas de acuerdo, al menos, con relaciones comparativas, deícticas y de causalidad) y proporciona directrices sobre cómo implementar ejercicios de defusión y valores.

El estudio presenta varias limitaciones. Primero, debido al diseño del estudio, no fue posible aislar el efecto del protocolo de ACT del de la economía de fichas. Investigación futura podría analizar el efecto diferencial de incorporar el protocolo de ACT breve a la implementación únicamente de una economía de fichas o explorar la eficacia del protocolo de ACT solo. Segundo, la evaluación y entrenamiento del repertorio relacional no fue conducida sistemáticamente. Investigación futura podría diseñar y validar medidas de las habilidades relacionales de niños pequeños para especificar mejor si tienen los repertorios prerrequisito para recibir la intervención de ACT. Tercero, la intervención fue implementada y evaluada por la madre de Samuel, por lo que el sesgo del experimentador es una amenaza a este estudio. Sin embargo, esto también muestra que el protocolo de ACT puede ser implementado con entrenamiento mínimo por padres y maestros en un contexto natural para los niños, lo cual es especialmente importante porque las intervenciones conductuales con niños pequeños a menudo son aplicadas por los padres.

En conclusión, este estudio proporciona una demostración preliminar de la viabilidad de protocolos de ACT basados en una aproximación RFT a la FP en niños pequeños. Investigación futura debería analizar el potencial de esta aproximación para diseñar intervenciones de ACT específicamente adaptadas a los problemas de los niños, tales como ansiedad, trastornos de conducta, y trastornos del déficit de atención e hiperactividad.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye significativamente al campo de la terapia infantil y la ciencia contextual del comportamiento al demostrar cómo la Teoría del Marco Relacional puede operacionalizar la flexibilidad psicológica de manera que permita su aplicación práctica con niños pequeños. Mientras que ACT se ha desarrollado con éxito en adultos y comienza a extenderse a adolescentes, este trabajo proporciona por primera vez directrices específicas sobre cómo adaptar procedimientos conductuales-contextuales (como defusión cognitiva y clarificación de valores) mediante entrenamiento en múltiples ejemplos que aprovechan las capacidades de aprendizaje del niño preescolar. La efectividad de una intervención tan breve sugiere potencial para mejorar la accesibilidad de procedimientos basados en aceptación y flexibilidad para poblaciones pediátricas.

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Application of a Relational Frame Theory Account of Psychological Flexibility in Young Children

Full reference: Ruiz, F.J., & Perete, L. (2015). Application of a relational frame theory account of psychological flexibility in young children. Psicothema, 27(2), 114-119. https://doi.org/10.7334/psicothema2014.195

Study type: Single-case experimental design (A-B design) with one-year follow-up

Background and objectives

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is a contextual behavior therapy grounded in Relational Frame Theory (RFT), a functional-contextual approach to human language and cognition. ACT is built on the principle that psychological well-being improves when psychological flexibility (PF) increases—that is, the capacity to remain in contact with present private experiences without needing to avoid or escape from them, and to adjust behavior according to what the situation requires in order to pursue valued goals. Although ACT has been successfully applied with adults and is beginning to be applied with adolescents, at the time of this study there were no published studies on its application with young children.

The authors propose that an RFT-based approach to PF can facilitate the adaptation of ACT to work with young children. According to this approach, PF consists of a generalized repertoire of framing one's own ongoing behavior, including thoughts and feelings, through deictic relations (I-HERE, BEHAVIOR-THERE) and hierarchical relations (I contain BEHAVIOR). This relational framing reduces the discriminative functions of the behavior and allows the derivation of augmental rules that specify abstract, delayed, probabilistic, and positively reinforcing consequences, as well as behaviors consistent with them.

The primary objective of the study was to illustrate how ACT can be adapted to work with young children in accordance with the RFT-based approach to PF, using a clinical case of a 5-year-old boy with problematic anger episodes.

Method

Participants

The participant was Samuel, a five-year-and-one-month-old boy who lived with his parents and his two-year-old brother. Samuel was at the appropriate stage of social development and grade level for his age, being enrolled in Preschool during the study period.

Samuel's parents reported that he presented excessive anger at home, which was problematic because they feared provoking his disproportionate reactions. They reported that most of his anger episodes appeared when things were not done the way he wanted. They had attempted to avoid these episodes by not bothering Samuel (e.g., doing things the way Samuel liked before he could get angry, not scolding him when he misbehaved), but this strategy was not fully successful. Samuel also made annoying comments when he felt jealous. Samuel complained that he got angry too frequently and that he was unable to stop doing so. After every episode, he used to promise not to do it again because "it is better to be happy than to be angry."

The second author is Samuel's mother, who was a last-year teaching student in an online university program in which the first author was a professor. Because both authors lived in different and distant cities, all assessment and intervention procedures were implemented by the second author at home under online supervision of the first author.

Design

A single-case experimental design (A-B) was used with a one-year follow-up. The baseline extended for two weeks before the intervention began. Baseline trend analysis was conducted to identify whether significant changes occurred during this phase. The intervention was implemented during the three-week period following the baseline.

Intervention / Conditions

The intervention comprised two components implemented within three weeks:

1. ACT Protocol Based on RFT: Consisted of four 20-minute sessions that commenced on the first day of the intervention and were conducted approximately every three days so that training was implemented within the initial ten days. Sessions were videotaped and supervised by the first author to ensure correct implementation. The protocol included multiple-exemplar training in which Samuel was asked to: (a) relationally frame his ongoing experience through deictic relations (I-HERE, EXPERIENCE-THERE) by describing its form, painting it on paper, and noticing that the experience was THERE on the paper while he was HERE; (b) relationally frame the experience through hierarchical relations (I contain EXPERIENCE) by responding to several questions (e.g., Who is having that thought/sensation? Who is bigger: Samuel or the thought/sensation?); and (c) transform the discriminative functions of ongoing experiences by relating them to rules that progressively specified positive, symbolic, and longer-term consequences (augmentals). Training commenced with neutral and slightly aversive private experiences to promote errorless discrimination, then proceeded with more aversive events and finished with trials in which rage reactions were elicited.

   • Session 1: Discrimination of sensations (Trials 1-5) and thoughts (Trials 6-9), including difficult postures, cold water bottle, sensation of eating candy, tickling on shoulder, sensation of drinking a beverage, and memories of positive activities with father and mother.

   • Session 2: Similar to Session 1 but involving new exemplars including sensations of jumping, playing hide-and-seek, having dinner at a burger bar, cooking with Dad, eating chocolate, remembering the three king's parade, thinking about sleeping at Uncle David's home, thinking about spending the weekend at a farmhouse, thinking about going to the beach on holidays, and thinking about catching spiders with Mom.

   • Session 3: Elements that usually provoked anger episodes were introduced. The mother explained to Samuel: "I propose something for you: we are going to play some games and sometimes, I will bother you in some way so you will feel rage. You have two options then: you can choose to get angry at me or you can paint the rage in your mind and not get angry. If you don't get angry, you will show the anger that you are the boss and that you are in charge of it." Trials included: beginning to play videogames and then being interrupted, making a construction with toy blocks and being interrupted near completion, eating a chocolate bread roll, and writing words in a notebook that the mother erased.

   • Session 4: Similar to the previous session but included more aversive elements than on previous occasions. Trials included: playing a racing car videogame where the mother covered the screen with her hands, feeling like eating a chocolate bar, and writing his name and date where the mother corrected some letters and finally tore the page out and tore it up.

2. Token Economy: A token economy was implemented to establish a motivational context to help Samuel derive rules specifying consequences for not behaving fused with rage after framing his experience through deictic and hierarchical relations. Parents were instructed to avoid paying attention to Samuel's anger episodes and to wait until he calmed down to provide social reinforcement. During the first week, a token was given to Samuel if he did not get angry in specific situations: (a) when awakening, (b) dressing, having breakfast and going to school, (c) having lunch, (d) tidying his bedroom, and (e) having a shower and putting on pajamas. Each token could be exchanged for reinforcers such as his mother reading him two stories instead of one, choosing his dinner and dessert, and watching a chapter of a TV show he liked. The token economy was faded during the following two weeks, progressing from multiple daily tokens to a single daily token by the end of the third week.

Outcome measures

Assessment of anger episodes: The second author was instructed to register all of Samuel's anger episodes when he was with his parents throughout the study and to videotape some anger episodes that occurred during baseline (e.g., at home, the mall, etc.). The register included: hour, antecedent stimuli, anger intensity, Samuel's actions during the episode, other peoples' actions, and episode duration (in minutes). Anger episodes were defined as persisting complaints, crying, and tantrums (e.g., yelling, throwing things, etc.). Anger intensity was assessed by the mother on a 1-10 scale, where 1 and 10 reflected, respectively, the smallest and biggest anger episode she had ever seen in Samuel.

Assessment of the derived relational responding repertoire: During the two weeks of baseline, Samuel's mother was instructed to implement several exercises to evaluate his relational repertoire. Abilities in relational framing through coordination, opposition, distinction, comparison, and deictic relational cues were assessed. Abilities in relational framing through hierarchical relations were evaluated with exercises like the following: Samuel's mother put eight animal toys on the floor, among them six horses, and asked: "Are there more horses or toys?". Initially, Samuel responded incorrectly, but after providing explanations of the correct responses, Samuel began to answer correctly. His new abilities in hierarchical relational framing were considered sufficient to implement the intervention.

Data analysis

The nonparametric Tau-U statistic (Parker, Vannest, & Davis, 2011) was used to explore the presence of significant undesirable trends in the baseline phase and to quantify the effect of the intervention. Tau-U is a non-overlap effect size that does not require meeting the assumptions of parametric methods (e.g., normality, constant variance, etc.). It was derived from Kendall's rank correlation and the Mann-Whitney U between-groups test. Tau-U scores range from -1 to 1 and can be interpreted as the percentage of data that improved between two phases of a study. Tau-U values were calculated using the online calculator provided by Vannest, Parker, and Gonen (2011).

Results

Figure 1 shows that during the baseline, Samuel's anger episodes were relatively frequent (median = 1 per day, range 0-2), long (median = 10 minutes per day, range 0-30), and intense (median = 6.5, range 0-10). According to Tau-U, no statistically significant trends during baseline were identified (duration: Tau-U = .209, p = .226; number: Tau-U = .229, p = .185; intensity: Tau-U = -.058, p = .753).

However, all Tau-U values for the intervention effect were statistically significant. For episode duration: median = 0, range 0-1, Tau-U = .574, p = .002. For number of episodes: median = 0, range 0-8, Tau-U = .542, p = .004. For intensity: median = 0, range 0-7, Tau-U = .476, p = .014. These results indicate substantial and statistically significant improvements across all three dimensions of anger behavior measured.

During the one-year follow-up, Samuel only had one anger episode per month, on average, and these were considerably less intense than before. Samuel also stopped making annoying comments when he felt envious and angry.

Discussion and conclusions

This article presented a case study with a 5-year-old boy who showed problematic anger episodes, according to his parents. The intervention consisted of two components. The first component was a brief ACT protocol based on the previous RFT account of psychological flexibility and was applied in four 20-minute sessions. The protocol aimed at shaping psychological flexibility by providing multiple-exemplar training in which the child was asked to relationally frame his ongoing experiences through deictic and hierarchical relations and to transform their discriminative functions by means of relating them to rules that progressively specified longer term and symbolic, positive consequences for not acting fused with the private experiences. The protocol proceeded from practicing with private neutral experiences to more aversive ones in order to promote errorless discrimination. The second component of the intervention was a token economy that was introduced to establish a motivational context that would help Samuel derive rules specifying the consequences for not behaving fused with rage after he had framed his ongoing experience through deictic and hierarchical relations. The consequences for not acting fused with rage were subsequently of longer term and more symbolic (e.g., telling his grandmother that he was in charge of the rage, behaving like a big boy, etc.).

To the best of the authors' knowledge, this is the first published application of ACT with a young child. This paucity of ACT studies could be due to the difficulty of adapting ACT as described in middle-level terms to clients of this age. In this sense, the RFT definition of psychological flexibility seems to facilitate the adaptation of ACT in young children because it specifies the relational repertoires necessary to shape psychological flexibility (e.g., deictic and hierarchical relational framing and rule-following in accordance, at least, with comparative, deictic, and causality relations) and it provides guidelines about how defusion and values exercises can be implemented.

Some limitations of this study are worth mentioning. First, due to the design of the study, it was not possible to isolate the effect of the ACT protocol from that of the token economy. Further research might analyze the differential effect of incorporating the brief ACT protocol to the sole implementation of a token economy or exploring the efficacy of the ACT protocol alone. Second, the assessment and training of the relational repertoire was not conducted systematically. Further research might design and validate measures of young children's relational abilities in order to better specify whether they have the prerequisite repertoires to receive the ACT intervention. Third, the intervention was implemented and evaluated by Samuel's mother, so experimenter bias is a threat to this study. However, this also shows that the ACT protocol can be implemented with minimal training by parents and teachers in a natural context for children, which is especially important because behavioral interventions with young children are often applied by the parents.

In conclusion, this study provides a preliminary demonstration of the feasibility of ACT protocols based on an RFT account of psychological flexibility in young children. Further research should analyze the potential of this approach to design ACT interventions specifically tailored to children's problems such as anxiety, behavioral disorders, and attention and hyperactivity deficit disorder.

Significance and contribution

This study contributes significantly to the field of child therapy and contextual behavioral science by demonstrating how Relational Frame Theory can operationalize psychological flexibility in a manner that permits its practical application with young children. While ACT has been successfully developed with adults and is beginning to extend to adolescents, this work provides the first specific guidelines on how to adapt behavioral-contextual procedures (such as cognitive defusion and values clarification) through multiple-exemplar training that leverages preschool learning capacities. The effectiveness of such a brief intervention suggests potential for improving accessibility of acceptance and flexibility-based procedures for pediatric populations.

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