Comparación de los modelos de Terapia Cognitiva, Terapia Metacognitiva y Terapia de Aceptación y Compromiso en la Depresión: Un Estudio Longitudinal

Referencia completa: Ruiz, F. J., & Odriozola-González, P. (2015). Comparing cognitive, metacognitive, and acceptance and commitment therapy models of depression: A longitudinal study survey. Spanish Journal of Psychology, 18, e39. doi:10.1017/sjp.2015.31

Tipo de estudio: Estudio longitudinal de encuesta (medidas de autoinforme en dos momentos de tiempo con intervalo de 9 meses)

Contexto y objetivos

La depresión unipolar es una de las quejas psiquiátricas más frecuentes y la primera causa de discapacidad en el mundo (Murray & López, 1996). A lo largo de las últimas décadas, se han propuesto diversas terapias psicológicas con sus respectivos modelos etiológicos de la depresión. La Terapia Cognitiva (TC) de Beck está basada en un modelo de diátesis-estrés que propone que los esquemas depresógenos (creencias inflexibles sobre la necesidad de ser perfecto y obtener la aprobación de otros para ser feliz) constituyen la principal vulnerabilidad cognitiva a la depresión. Según este modelo, estos esquemas generan distorsiones en el procesamiento de la información que conducen a pensamientos automáticos negativos.

La Terapia Metacognitiva (TMC) de Wells (2009), por su parte, se basa en el modelo metacognitivo de los trastornos emocionales. Este enfoque propone que el origen de los trastornos no es la presencia de pensamientos y emociones negativas en sí, sino la activación de un patrón de pensamiento específico llamado Síndrome de Atención Cognitiva (SAC). El SAC consiste en pensamiento repetitivo en forma de preocupación y rumiación, foco atencional excesivo en los pensamientos y sentimientos, y conductas de afrontamiento como evitación y supresión de pensamiento. Este síndrome es problemático porque extiende el pensamiento negativo, conduce a una flexibilidad atencional reducida y a una falta de control apropiado sobre las experiencias negativas.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) considera que la inflexibilidad psicológica está en el corazón de la psicopatología y la inefectividad conductual. La inflexibilidad psicológica implica el dominio de las experiencias privadas (pensamientos, emociones, sensaciones, memorias) sobre los valores elegidos y las contingencias en la guía de la acción. Se describe en términos de procesos interrelacionados: fusión cognitiva (apego a experiencias privadas), evitación experiencial (esfuerzos deliberados para evitar experiencias incómodas), y falta de claridad de valores.

Aunque los modelos de TMC y TAC provienen de diferentes perspectivas filosóficas y teóricas, comparten similitudes importantes. El concepto del SAC (que incluye preocupación y rumiación perseverantes, atención excesiva a pensamientos y sentimientos, y conductas de afrontamiento contraproducentes) parece muy similar a los conceptos de TAC de evitación experiencial y fusión cognitiva. Poca investigación ha explorado las interrelaciones entre constructos clave de los modelos de TC, TMC y TAC en la predicción de síntomas depresivos.

El objetivo del presente estudio fue explorar las interrelaciones entre constructos clave de TC (esquemas depresógenos), TMC (creencias metacognitivas disfuncionales), y TAC (inflexibilidad psicológica). Se predijo, en primer lugar, que la inflexibilidad psicológica mediría longitudinalmente la relación entre esquemas depresógenos y síntomas depresivos. En segundo lugar, dadas las similitudes entre el SAC y la inflexibilidad psicológica, se hipotetizó que la inflexibilidad psicológica también mediría la relación entre creencias metacognitivas disfuncionales y síntomas depresivos.

Método

Participantes

La muestra estuvo compuesta por 289 participantes (59,5% mujeres) con edades entre 22 y 82 años (M = 35,38, DE = 8,63). El nivel educativo relativo fue: 7,3% con estudios primarios, 32,8% graduados de nivel medio, y 59,9% graduados universitarios. Los participantes respondieron a una encuesta anónima distribuida a través de redes sociales. Todos eran hispanohablantes. El 36% reportó haber recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico en algún momento, pero solo el 6,6% estaba actualmente en tratamiento. Además, el 4,8% de los participantes reportó consumo de medicación psicotrópica.

En el seguimiento (T2), 9 meses después de la evaluación inicial (T1), 106 participantes completaron el estudio (36,7% de la muestra original). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los participantes que completaron el estudio y los que no respondieron en T2 en ninguna de las variables de interés.

Diseño

Se trata de un diseño longitudinal de encuesta con dos momentos de medición separados por un intervalo de nueve meses. No hubo manipulación de una variable independiente; se recopilaron datos observacionales mediante medidas de autoinforme en ambas ondas.

Intervención / Condiciones

No hubo intervención en este estudio. Los participantes completaron cuestionarios en dos momentos de tiempo sin recibir ninguna intervención experimental o tratamiento.

Instrumentos de medida

Se utilizaron los siguientes instrumentos:

1. Acceptance and Action Questionnaire – II (AAQ-II; Bond et al., 2011): Medida general de evitación experiencial o inflexibilidad psicológica. Consta de 7 ítems calificados en una escala Likert de 7 puntos (1 = nunca verdadero; 7 = siempre verdadero). Los ítems reflejan falta de disposición a experimentar emociones y pensamientos desagradables e incapacidad para estar en el presente momento y actuar de acuerdo con acciones dirigidas por valores. Se utilizó la versión española de Ruiz, Langer, Luciano, Cangas, y Beltrán (2013), que mostró consistencia interna excelente (α media = .88).

2. Metacognitions Questionnaire-30 (MCQ-30; Wells & Cartwright-Hatton, 2004): Escala de 30 ítems con escala Likert de 4 puntos (1 = no estoy de acuerdo; 4 = estoy muy de acuerdo). En este estudio se administraron solo las primeras tres subescalas: Creencias Positivas sobre la Preocupación, Creencias Negativas sobre la Incontrolabilidad y Peligro de la Preocupación, y Creencias sobre la Necesidad de Controlar Pensamientos. Se utilizó la versión española empleada por Odriozola-González (2011), que mostró buena consistencia interna en las subescalas administradas (alfas de .78 a .84).

3. Depression subscale of the Depression Anxiety and Stress Scales-21 (DASS-21; Antony, Bieling, Cox, Enns, & Swinson, 1998): Escala de 21 ítems con escala Likert de 4 puntos (0 = no me aplicó en absoluto; 3 = me aplicó mucho, o la mayoría del tiempo). Contiene tres subescalas (Depresión, Ansiedad, Estrés) de 7 ítems cada una. Se utilizó la versión española de Daza, Novy, Stanley, y Averill (2002), que mostró buenas propiedades psicométricas. Solo se presentarán los resultados de la subescala de depresión.

4. Dysfunctional Attitude Scale – Revised (DAS-R; de Graaf et al., 2009; Weissman & Beck, 1978): Medida diseñada para evaluar esquemas depresógenos. Comprende 40 ítems calificados en una escala Likert de 7 puntos (1 = completamente en desacuerdo; 7 = completamente de acuerdo). La versión revisada (DAS-R) contiene 17 ítems con dos subescalas: Perfeccionismo/Evaluación del desempeño (ej., "Es difícil ser feliz a menos que sea atractivo, inteligente, rico y creativo") y Dependencia (ej., "Mi valor como persona depende mucho de lo que otros piensen de mí"). En el presente estudio se utilizó la versión española del DAS de Sanz y Vázquez (1993) sin los 23 ítems eliminados por de Graaf et al. (2009) para la DAS-R, que mostró buenas propiedades psicométricas.

La variable dependiente principal fue síntomas depresivos medidos por la subescala de Depresión de la DASS-21 en T2.

Análisis de datos

Se calcularon estadísticos descriptivos, alfas de Cronbach, y correlaciones de orden cero entre todos los constructos. Debido a que las puntuaciones en los constructos de interés no mostraron distribución normal, se calculó la U de Mann-Whitney para analizar diferencias potenciales entre participantes que completaron el estudio y los que no respondieron en T2.

Se realizaron análisis de mediación independientes utilizando la técnica de bootstrapping no paramétrica para estimar efectos directos e indirectos usando el paquete PROCESS (Hayes, 2013). Las variables predictoras en T1 fueron esquemas depresógenos (medidos por la DAS-R) y cada uno de los tipos específicos de creencias metacognitivas. El resultado fue síntomas depresivos medidos por la DASS-21 en T2. En todos los casos, la variable mediadora fue inflexibilidad psicológica (medida por la AAQ-II) en T2. Se controló por niveles previos de síntomas depresivos introduciendo las puntuaciones de la DASS-21 en T1 como covariable, además de las variables demográficas. Los efectos indirectos fueron considerados significativos si los intervalos de confianza corregidos por sesgo (BC) al 95% para esos efectos basados en 20.000 muestras remuestreadas no incluían cero.

Resultados

Estadísticos descriptivos, consistencia interna y correlaciones de orden cero

Las puntuaciones medias de los participantes en todas las medidas no difirieron significativamente de las puntuaciones obtenidas con poblaciones no clínicas en otros estudios. La consistencia interna de la DASS-21, AAQ-II y DAS-R fue excelente, oscilando entre .89 y .93. La consistencia interna de los factores de la MCQ-30 fue aceptable, oscilando entre .73 y .87.

En T1, los participantes que completaron el estudio (M = 19,56, DE = 7,54) no mostraron diferencias estadísticamente significativas de los no completadores (M = 19,36, DE = 7,98) en inflexibilidad psicológica (U = 9546,5, p = .82). Tampoco hubo diferencias en esquemas depresógenos (completadores: M = 40,81, DE = 16,05; no completadores: M = 43,48, DE = 19,08; U = 9161,5, p = .43), síntomas depresivos (completadores: M = 3,22, DE = 3,61; no completadores: M = 4,15, DE = 4,32; U = 8568, p = .095), creencias metacognitivas positivas (completadores: M = 9,20, DE = 3,25; no completadores: M = 9,08, DE = 2,89; U = 9677,5, p = .98), creencias metacognitivas negativas (completadores: M = 12,19, DE = 3,17; no completadores: M = 11,96, DE = 3,50; U = 9254,5, p = .51), y creencias metacognitivas sobre la necesidad de controlar pensamientos (completadores: M = 11,17, DE = 3,26; no completadores: M = 11,45, DE = 3,57; U = 9334,5, p = .59).

Análisis de mediación del efecto de esquemas depresógenos en síntomas depresivos

El análisis de mediación reveló que la inflexibilidad psicológica, medida en T2, actuó como mediadora en la relación entre esquemas depresógenos en T1 y síntomas depresivos en T2. Los esquemas depresógenos predijeron significativamente la variable mediadora propuesta (inflexibilidad psicológica, camino a: TE = .166, EE = .044, p < .001) pero no la variable dependiente (síntomas depresivos; camino c o efecto total: TE = .019, EE = .018, p = .29). Sin embargo, la inflexibilidad psicológica en T2 predijo significativamente los síntomas depresivos (camino b: TE = .140, EE = .039, p = .0005). El efecto indirecto de los esquemas depresógenos en los síntomas depresivos a través de la inflexibilidad psicológica fue estadísticamente significativo (camino ab), con una estimación puntual de .023 (EE = .010; IC BC 95% [.008, .048]).

Análisis de mediación del efecto de tipos específicos de creencias metacognitivas disfuncionales en síntomas depresivos

En el primer análisis de mediación, la inflexibilidad psicológica mostró ser una mediadora estadísticamente significativa de la relación entre creencias metacognitivas positivas en T1 y síntomas depresivos en T2. Las creencias metacognitivas positivas predijeron marginalmente la inflexibilidad psicológica (camino a: TE = .377, EE = .204, p = .07) pero no predijeron síntomas depresivos (camino c o efecto total: TE = .028, EE = .080, p = .73). Sin embargo, la inflexibilidad psicológica en T2 fue un predictor significativo de síntomas depresivos (camino b: TE = .139, EE = .037, p = .0003). La estimación puntual del efecto indirecto (camino ab) fue .052 (EE = .031) y fue estadísticamente significativa con IC BC 95% [.005, .134].

En el segundo análisis de mediación, la inflexibilidad psicológica actuó como mediadora en la relación de creencias metacognitivas negativas en T1 y síntomas depresivos en T2. Las creencias metacognitivas negativas en T1 predijeron la inflexibilidad psicológica (camino a: TE = .674, EE = .234, p < .01) y marginalmente predijeron síntomas depresivos (camino c o efecto total: TE = .161, EE = .093, p = .09) en T2. Esta última predicción perdió significancia cuando la inflexibilidad psicológica se incluyó en el modelo (camino c' o efecto directo: TE = .075, EE = .092, p = .42); sin embargo, la inflexibilidad psicológica predijo significativamente síntomas depresivos (camino b: TE = .129, EE = .038, p = .0009). El efecto indirecto fue significativo (camino ab), con una estimación puntual de .087 (EE = .049, IC BC 95% [.016, .214]).

En el tercer análisis de mediación, la inflexibilidad psicológica también fue mediadora de la relación de creencias metacognitivas sobre la necesidad de controlar pensamientos en T1 y síntomas depresivos en T2. La necesidad de controlar pensamientos en T1 predijo la inflexibilidad psicológica (camino a: TE = .627, EE = .204, p < .01), pero no predijo síntomas depresivos (camino c o efecto total: TE = .073, EE = .082, p = .38) en T2. Esta predicción perdió significancia cuando la inflexibilidad psicológica se incluyó en el modelo (camino c' o efecto directo: TE = –.014, EE = .081, p = .87); sin embargo, la inflexibilidad psicológica fue un predictor significativo de síntomas depresivos (camino b: TE = .139, EE = .038, p = .0004). El efecto indirecto fue significativo (camino ab), con una estimación puntual de .087 (EE = .051, IC BC 95% [.013, .220]).

Discusión y conclusiones

Este es, según los autores, el primer estudio que ha analizado el potencial papel mediador longitudinal de la inflexibilidad psicológica en el efecto de creencias metacognitivas y esquemas depresógenos en síntomas depresivos. Los resultados muestran que la inflexibilidad psicológica, medida en T2, actuó como mediadora del efecto de esquemas depresógenos y creencias metacognitivas disfuncionales en T1 sobre síntomas depresivos en T2 después de controlar por el nivel basal de síntomas depresivos y variables demográficas.

El estudio avanza sobre estudios transversales previos que han mostrado que la relación entre esquemas disfuncionales y depresión era mediada por inflexibilidad psicológica (Cristea et al., 2013; Ruiz & Odriozola-González, en prensa). En consecuencia, la inflexibilidad psicológica parece desempeñar un papel relevante en el modelo de TC de la depresión, y los teóricos de TC podrían analizar las implicaciones teóricas y prácticas de estos hallazgos. Desde una perspectiva de TAC, los esquemas depresógenos pueden verse como un tipo de comportamiento regido por reglas, principalmente caracterizado por la sensibilidad al capricho social, que en el modelo de TAC se llama pliancia generalizada.

Los resultados de mediación pueden verse como relativamente consistentes con el modelo de TMC si aceptamos que el SAC se superpone significativamente con los constructos de TAC de fusión cognitiva y evitación experiencial, que son procesos conductuales clave que sustentan la inflexibilidad psicológica. En el contexto de TAC, las creencias metacognitivas disfuncionales pueden verse como reglas verbales que impulsan la fusión cognitiva con pensamientos y sentimientos negativos y el uso de estrategias de evitación experiencial (ej., rumiación, supresión de pensamiento) para lidiar con ellos. Por ejemplo, las creencias metacognitivas positivas impulsan el uso de rumiación y conductas de afrontamiento contraproducentes como supresión, monitoreo de amenaza, y evitación para lidiar con pensamientos negativos. Asimismo, las creencias metacognitivas negativas previenen que la persona interrumpa la rumiación, y promueven mayor compromiso en evitación experiencial porque las experiencias depresivas se ven como peligrosas.

Los autores reconocen varias limitaciones. Primero, como todos los datos se obtuvieron usando medidas de autoinforme, las relaciones entre variables podrían estar artificialmente infladas. Segundo, como la muestra estuvo compuesta por participantes no clínicos, la generalizabilidad de los hallazgos puede ser limitada. Tercero, solo 106 participantes completaron el estudio de los 289 que respondieron en T1; sin embargo, no se encontraron diferencias en las puntuaciones de los constructos psicológicos de interés entre completadores y no completadores. Cuarto, se utilizaron tres subescalas de la MCQ-30 para evaluar creencias metacognitivas disfuncionales, aunque esta medida es más relevante para ansiedad que para depresión. Existen medidas metacognitivas que evalúan creencias más específicas a la depresión, como la Escala de Creencias Positivas sobre la Rumiación (PBRS); sin embargo, no había versión al español disponible. Finalmente, el diseño longitudinal utilizado no permite atribuciones de causalidad porque no se manipuló una variable independiente; sin embargo, estudios longitudinales como este proporcionan una forma de probar la capacidad predictiva e interrelaciones de conceptos clave de los modelos psicológicos de trastornos psicológicos.

En conclusión, este es el primer estudio que longitudinalmente comparó constructos clave de TC (esquemas depresógenos), TMC (creencias metacognitivas disfuncionales), y TAC (inflexibilidad psicológica) en la predicción de síntomas depresivos. Los resultados destacan la relevancia de la inflexibilidad psicológica como el predictor más proximal de síntomas depresivos y justifican el examen de futuras interrelaciones entre los modelos de TC, TMC, y TAC de la depresión.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye al campo de la investigación en depresión mediante un análisis longitudinal comparativo de cómo constructos clave de la terapia cognitiva, terapia metacognitiva y ciencia conductual contextual se relacionan con síntomas depresivos. Los hallazgos sugieren que la inflexibilidad psicológica opera como un mecanismo común a través del cual tanto los esquemas depresógenos como las creencias metacognitivas disfuncionales afectan los síntomas depresivos. Este enfoque longitudinal comparativo proporciona evidencia empírica para entender la depresión desde múltiples perspectivas teóricas y ofrece perspectivas sobre puntos potenciales de intervención que apunten a la flexibilidad psicológica como un mecanismo transdiagnóstico en las vías múltiples hacia psicopatología depresiva.

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