Promoting Psychological Flexibility on Tolerance Tasks: Framing Behavior Through Deictic/Hierarchical Relations and Specifying Augmental Functions

Contexto y objetivos

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) ha ganado considerable respaldo empírico para el tratamiento de diversos trastornos psicológicos. Sin embargo, una cuestión central que ha limitado el desarrollo de intervenciones más eficaces en ACT ha sido la falta de análisis rigurosos, desde la perspectiva de la teoría del marco relacional (RFT), de los mecanismos específicos mediante los cuales operan los ejercicios de defusión cognitiva y los ejercicios basados en el self. La RFT conceptualiza la flexibilidad psicológica como un repertorio generalizado de enmarcar el comportamiento en curso en jerarquía con el "yo deíctico" (el observador), lo que típicamente reduce las funciones discriminativas del comportamiento en curso y permite la derivación de reglas que especifiquen funciones aumentales apetitivas (es decir, funciones que regulan y motivan la conducta).

Los autores distinguen entre dos tipos de ejercicios de defusión: aquellos que solo enmarcan las experiencias privadas aversivas mediante relaciones deícticas simples (el observador y la experiencia están separados en el espacio y el tiempo) versus aquellos que combinan relaciones deícticas con relaciones jerárquicas explícitas (el yo contiene o está por encima del comportamiento) y que especifican funciones aumentales apetitivas (proporcionar funciones regulatorias a esa discriminación). Investigaciones previas con adolescentes e isoadigm analógicos han sugerido que los protocolos que incluyen relaciones jerárquicas y funciones regulatorias son más eficaces que aquellos que solo incluyen relaciones deícticas, pero estas conclusiones se han basado en medidas de autoinforme de frecuencia de conductas problemáticas o angustia experimentada. El objetivo del presente estudio fue replicar y extender estas conclusiones utilizando medidas conductuales directas de tolerancia al discomfort producido experimentalmente, lo que constituye una mejor prueba del cambio en las funciones discriminativas del discomfort.

Método

Participantes

Se reclutaron 31 adultos voluntarios para participar en el estudio. Un participante fue excluido por haber alcanzado la tolerancia máxima al dolor durante la fase de pretest de la tarea del agua fría (máximo de 300 segundos permitido por razones éticas). La muestra final consistió en 30 participantes (15 hombres, 15 mujeres) con edades entre 21 y 46 años (M = 26.8 años, DE = 5.5). Los participantes fueron asignados aleatoriamente a una de tres condiciones experimentales con la única restricción de balancear el sexo (5 hombres y 5 mujeres por condición). No se reportaron criterios de inclusión/exclusión específicos, aunque se menciona que la evaluación inicial incluyó un consentimiento informado que sirvió para excluir a participantes con historial médico incompatible con la tarea del agua fría (problemas cardiacos, problemas de circulación como síndrome de Raynaud, problemas de presión arterial, diabetes, epilepsia e injury grave reciente).

Diseño

El estudio empleó un diseño experimental de grupos independientes con asignación aleatoria (randomización simple, no cegado). La variable independiente fue el protocolo al que fueron asignados los participantes: (a) control (entrevista general sin intervención específica), (b) protocolo de defusión I (enmarcar experiencias privadas en curso a través de relaciones deícticas), o (c) protocolo de defusión II (enmarcar experiencias a través de relaciones deícticas y jerárquicas, más especificación de funciones aumentales apetitivas). Las variables dependientes principales fueron la tolerancia en tiempo (segundos) en dos tareas de discomfort (tarea de agua fría y película aversiva) medidas en pretest y posttest. Las variables dependientes secundarias fueron los autoinformes de dolor/discomfort percibido en ambas tareas.

Intervención / Condiciones

Condición de control (n = 10): Los participantes en la condición control tuvieron una entrevista general con el experimentador no relacionada con las tareas experimentales, con preguntas sobre qué estudiaban, su trabajo, si les gustaba, planes futuros, etc. Esta entrevista duró aproximadamente 30 minutos.

Protocolos de defusión (n = 10 por condición, duración total aproximada 20-30 minutos): Ambas condiciones de defusión fueron administradas en dos partes por un experimentador entrenado en ACT.

En la Parte I, se realizó un entrenamiento de ejemplares múltiples utilizando eventos privados neutrales. El experimentador guiaba a los participantes a través de una secuencia estructurada: enfoque en la respiración, observación de postura cómoda e incómoda, y observación de pensamientos (escritos imaginariamente en globos). En cada paso, se hacía la pregunta deíctica clave: "¿Quién observa/contempla esto?" En la condición Defusión II se añadían instrucciones jerárquicas: "Permítete ser mucho más grande que todos estos pensamientos que están aquí contigo... date cuenta de que tienes suficiente espacio para tener cualquier pensamiento que pudiera aparecer."

En la Parte II, se repetía el procedimiento pero específicamente enfocado en los eventos privados aversivos experimentados durante las tareas de pretest (agua fría y película). Se pedía a los participantes que imaginaran nuevamente las sensaciones de la tarea del agua fría (pinchos), que visualizaran el dolor en su mano como si tomaran una fotografía de él. La pregunta deíctica era: "¿Quién contempla esa fotografía del dolor en la mano?" En la condición Defusión II se añadían preguntas jerárquicas: "¿Imagina que dejas que el dolor esté a cargo de lo que haces... Ahora imagina que tú estás a cargo de la situación... ¿Serías más grande que tu dolor en ese caso?"

Instrumentos de medida

Medidas de comportamiento/tolerancia (variables dependientes principales):

Tarea del agua fría (cold pressor): Los participantes sumergían su brazo derecho hasta el codo en un recipiente de agua con hielo a 4°C. Se les instruía a que mantuvieran el brazo en el agua el máximo tiempo posible, pero se les recordaba que eran libres de retirarlo en cualquier momento. La tolerancia se midió como el tiempo total en segundos que el participante mantuvo el brazo en el agua (máximo 300 segundos por razones éticas).
Tarea de película aversiva: Los participantes veían una película de 90 segundos que contenía imágenes de procedimientos quirúrgicos (amputación de extremidades) sin audio. Se les instruía a continuar viendo tanto tiempo como fuera posible, pero eran libres de interrumpir. La tolerancia se midió como el tiempo total en segundos que continuaron viendo la película.

Medidas de autoinforme de discomfort:

Después de cada tarea experimental, los participantes respondían a escalas de análisis visual (Visual Analogue Scales, VAS) en las que indicaban un puntaje de 0 (sin dolor/discomfort) a 100 (dolor/discomfort insoportable).

Medidas de línea base (completadas en pretest):

Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II): Medida general de evitación experiencial. 7 ítems, escala Likert de 7 puntos (7 = siempre verdadero; 1 = nunca verdadero). Versión española con propiedades psicométricas adecuadas (alfa de .88).
Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ): Medida de fusión cognitiva. 7 ítems, escala Likert de 7 puntos (7 = siempre verdadero; 1 = nunca verdadero). Versión española con propiedades psicométricas adecuadas (alfa de .91).
Depression, Anxiety, and Stress Scales-21 (DASS-21): Medida de síntomas emocionales negativos. 21 ítems, escala Likert de 4 puntos (3 = me aplica mucho o la mayoría del tiempo; 0 = no me aplica nada). Contiene tres subescalas: Depresión, Ansiedad, Estrés. Versión española con propiedades psicométricas adecuadas (alfa de la escala completa de .90).

Análisis de datos

Se realizaron análisis de varianza (ANOVAs) para explorar la equivalencia de las condiciones experimentales en edad, tolerancia en pretest e intensidad de dolor/discomfort en pretest. Posteriormente, se realizaron ANOVAs adicionales en las puntuaciones de cambio (puntuación posttest - puntuación pretest) para analizar el efecto diferencial de los protocolos. Se reportaron tamaños del efecto (eta-cuadrado, η²) interpretados como pequeños (.01), medianos (.06) y grandes (.14). Cuando la asunción de varianzas iguales no se cumplía, se utilizó la prueba robusta de Welch. Después de los ANOVAs, se realizaron contrastes planeados de una cola (p < .05) para probar si: (a) las puntuaciones de cambio en tolerancia en la condición Defusión II eran mayores que en Defusión I y control, y (b) las puntuaciones de cambio en Defusión I eran mayores que en control. Los tamaños del efecto entre condiciones en el posttest se calcularon con la d de Cohen (interpretada como pequeña: .20-.49, mediana: .50-.79, grande: > .80). Finalmente, se realizaron análisis de moderación no paramétricos usando bootstrapping (paquete PROCESS; 20,000 muestras rebootstrappeadas, intervalos de confianza BC del 95%) para examinar si la fusión cognitiva (CFQ), edad y sexo moderaban el efecto de los protocolos experimentales.

Resultados

Equivalencia inicial de las condiciones experimentales: Los ANOVAs de línea base no revelaron diferencias significativas entre grupos en edad [F(2, 27) = .81, p = .46], tolerancia en pretest en agua fría [F(2, 27) = .98, p = .39], tolerancia en pretest en película [F(2, 27) = .57, p = .57], intensidad de dolor en agua fría [F(2, 27) = .39, p = .68], o intensidad de discomfort en película [F(2, 27) = .66, p = .53]. Tampoco hubo diferencias entre condiciones en AAQ-II, CFQ, DASS-21, ni en el porcentaje de participantes que vieron la película completa en la fase 2 (63%: 6, 6, y 7 para control, Defusión I y Defusión II respectivamente).

Tolerancia - Tarea de agua fría: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre condiciones en el cambio pretest-posttest [F(2, 16) = 4.94, p < .05, η² = .23]. Los contrastes planeados revelaron que los participantes en Defusión II aumentaron significativamente la tolerancia comparados tanto con Defusión I [t = 2.032, p < .05, d = .91] como con control [t = 2.593, p = .02, d = 1.16]. Asimismo, los participantes en Defusión I aumentaron significativamente la tolerancia comparados con control [t = 2.25, p < .05, d = 1.01].

Tolerancia - Tarea de película aversiva: Las diferencias entre condiciones fueron marginalmente significativas aunque con tamaño del efecto casi grande [F(2, 27) = 3.21, p = .06, η² = .132]. Los contrastes planeados mostraron que Defusión II aumentó significativamente la tolerancia comparada con control [t = 2.50, p < .05, d = 1.19]. Las diferencias entre Defusión II y Defusión I fueron marginalmente significativas a favor de Defusión II [t = 1.59, p = .06, d = .65]. No hubo diferencias significativas entre Defusión I y control [t = .91, p > .05, d = .43].

Dolor/Discomfort percibido: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre condiciones en el cambio pretest-posttest ni en dolor percibido durante agua fría [F(2, 27) = .10, p > .05, η² = .01] ni en discomfort durante película [F(2, 27) = 2.09, p > .05, η² = .07]. Este hallazgo es notable: los protocolos de defusión produjeron cambios en tolerancia sin cambios correspondientes en la intensidad percibida de discomfort.

Análisis de moderación: La fusión cognitiva medida por CFQ fue un moderador estadísticamente significativo del efecto de los protocolos experimentales en el cambio de película aversiva (R² incremental = .20, p = .007), y marginalmente significativo para agua fría (R² incremental = .07, p = .09). La Figura 3 en el artículo muestra que las diferencias entre condiciones fueron mayores como función de los niveles de fusión cognitiva de los participantes. Según lo esperado, edad y sexo no fueron moderadores significativos (todos los p > .05).

Discusión y conclusiones

Los resultados del estudio confirman y extienden investigaciones previas que sugieren que los protocolos de defusión que incluyen relaciones jerárquicas explícitas y funciones regulatorias especificadas son más eficaces que aquellos que solo incluyen relaciones deícticas simples. Específicamente, el hallazgo clave fue que Defusión II (enmarque jerárquico + especificación de funciones aumentales) produjo mayor aumento en la tolerancia al discomfort que Defusión I (solo enmarque deíctico), tanto en la tarea de agua fría como en la tarea de película aversiva. Defusión I también fue superior al control en agua fría, aunque no en película.

Un aspecto particularmente importante de los resultados fue que los cambios en tolerancia ocurrieron sin cambios correspondientes en la intensidad de dolor/discomfort percibido. Esto apoya la conceptualización RFT de que el mecanismo de cambio en los ejercicios de defusión es la alteración de las funciones discriminativas del discomfort (reduciendo su función de evitación) más que la reducción del discomfort mismo. En otras palabras, los protocolos promovieron una reacción más flexible (mayor flexibilidad psicológica) al discomfort, permitiendo que los participantes toleraran experiencias aversivas mientras permanecían comprometidos con la tarea. Este patrón es consistente con estudios previos en ACT que encontraron que los participantes en condiciones ACT continuaron con tareas de dolor a pesar de reportar altos niveles de dolor.

Los autores reconocen varias limitaciones. Primero, aunque separaron claves deícticas de jerárquicas, una futura investigación podría separar las claves jerárquicas de las preguntas dirigidas a proporcionar funciones regulatorias, clarificando así qué interacciones específicas son responsables del cambio conductual. Segundo, la tarea de película aversiva no fue estandarizada, y muchos participantes alcanzaron el nivel máximo de tolerancia tanto en pretest como en posttest, sugiriendo que para esos participantes la tarea no produjo una dosis relevante de discomfort. Tercero, el estudio fue limitado a una muestra de adultos jóvenes no clínicos en un contexto de laboratorio, lo que limita la generalización a poblaciones clínicas.

A pesar de estas limitaciones, los autores enfatizan que este es el primer estudio que ha analizado el efecto de diferentes tipos de enmarque relacional en la tolerancia al discomfort inducido experimentalmente usando medidas conductuales directas. Los resultados tienen implicaciones prácticas para aplicaciones clínicas donde el aumento de la tolerancia al discomfort es un objetivo terapéutico, como en dolor crónico o en individuos bajo fisioterapia.

Importancia y contribución

Este estudio realiza tres contribuciones significativas al campo de la investigación ACT-RFT. Primero, proporciona evidencia empírica de que la conceptualización RFT de la flexibilidad psicológica (como enmarque jerárquico del comportamiento en curso con el yo deíctico, junto con la especificación de funciones regulatorias) tiene validez operacional en términos de mecanismos de cambio más eficaces que enfoques más simples. Segundo, es uno de los pocos estudios que utiliza medidas conductuales directas (tolerancia temporal en tareas de discomfort) en lugar de medidas de autoinforme para evaluar la efectividad de intervenciones de defusión, lo que constituye una prueba más rigurosa del cambio en las funciones discriminativas de las experiencias privadas aversivas. Tercero, el hallazgo de moderación por fusión cognitiva sugiere que estos ejercicios de defusión pueden ser particularmente eficaces para individuos que muestran patrones de comportamiento más fusionados con estímulos aversivos.