Evaluación del Diseño Experimental de un Protocolo de Terapia de Aceptación y Compromiso Centrado en el Pensamiento Negativo Repetitivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada con Preocupación Relacionada con la Pareja

Referencia completa: Ruiz, F.J., García-Beltrán, D.M., Monroy-Cifuentes, A., & Suárez-Falcón, J.C. (2019). Single-case experimental design evaluation of repetitive negative thinking-focused acceptance and commitment therapy in generalized anxiety disorder with couple-related worry. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 19(3), 261-276.

Tipo de estudio: Diseño experimental de caso único (SCED) con línea base múltiple demorada.

Contexto y objetivos

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se caracteriza por preocupación excesiva, crónica y generalizada que afecta múltiples dominios de la vida (Barlow, 2002). Entre los adultos jóvenes con TAG, la preocupación relacionada con la pareja es particularmente frecuente y constituye un problema significativo que tiende a provocar disfunciones en las relaciones de pareja (Gould & Edelstein, 2010). La preocupación excesiva acerca de la estabilidad y el futuro de la relación se asocia con menores niveles de satisfacción de pareja y mayor riesgo de ruptura (Hunt, Issalidis, & Andrews, 2002).

En los últimos años, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) ha mostrado eficacia en el tratamiento del TAG (Lass et al., 2011; Wetherall et al., 2011). Recientemente, investigadores han propuesto que el Pensamiento Negativo Repetitivo (PNR) funciona como un mecanismo transdiagnóstico central, y que un protocolo de ACT centrado específicamente en disminuir y cambiar la función del PNR en respuesta a los disparadores principales podría ser particularmente efectivo (Ruiz, Riaño-Hernández, Suárez-Falcón, & Luciano, 2016). El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de un protocolo de ACT de 3 sesiones centrado en PNR en adultos jóvenes que padecen TAG severo con preocupación relacionada con la pareja como dominio principal de preocupación. Se utilizó un diseño de caso único experimental con línea base múltiple demorada y tres participantes adultos jóvenes.

Método

Participantes

El estudio incluyó N = 3 participantes (2 mujeres, 1 hombre) reclutados a través de anuncios en redes sociales. Los criterios de inclusión fueron: (a) tener más de 18 años de edad, (b) llevar al menos 12 meses experimentando pensamientos, recuerdos y preocupaciones, (c) informar de interferencia significativa en al menos dos dominios de la vida, siendo la pareja el área más afectada, y (d) presentar puntuaciones extremadamente severas en depresión o ansiedad según la Escala de Ansiedad y Estrés-21. Los criterios de exclusión fueron: (a) mostrar una alta ideación suicida, (b) reportar abuso de sustancias, y (c) reportar presencia de violencia en la pareja.

Las características demográficas fueron las siguientes:

• P1: mujer, 20 años, orientación heterosexual, estudiante de pregrado, duración de problemas: 6 años, tiempo con pareja: 2 años, sin tratamiento psicológico previo. Diagnósticos: TAG, depresión recaída.
• P2: hombre, 24 años, orientación homosexual, estudiante de pregrado, duración de problemas: 6 años, tiempo con pareja: 3 años, sin tratamiento psicológico previo. Diagnósticos: TAG, depresión, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo.
• P3: mujer, 22 años, orientación heterosexual, graduada, duración de problemas: 4 años, tiempo con pareja: 1.5 años, tratamiento psicológico previo (Brief). Diagnósticos: TAG, episodio maníaco (pasado).

Diseño

Se implementó un diseño de línea base múltiple demorada entre participantes con tres adultos jóvenes con TAG. La variable independiente fue la introducción escalonada del protocolo de ACT centrado en PNR. Siguiendo pautas recientes (Kratochwill & Levin, 2014), se utilizó un número mínimo de 5 puntos de datos durante la línea base. El protocolo se implementó una vez por semana en formato individual y sobre una base semanal. Tras cada sesión de tratamiento, se obtuvo información sobre la estabilidad de la línea base mediante la evaluación de la pendiente de Theil-Sen (Sen, 1968). No se encontraron tendencias estadísticamente significativas durante la línea base. Los procedimientos de cegamiento no se implementaron porque el estudio implicó una única intervención y las medidas dependientes se obtuvieron a través de correos electrónicos automáticos en línea. Durante el seguimiento de 12 semanas, los participantes proporcionaron datos cada dos semanas.

Intervención

El protocolo consistió en tres sesiones de duración variable: la primera sesión duró aproximadamente 90 minutos, mientras que la segunda y tercera sesiones duraron aproximadamente 60 minutos cada una. El protocolo se basó en la definición de la flexibilidad psicológica según RFT y en la formación del yo como contexto (Luciano et al., 2012; Törneke et al., 2016). Los objetivos específicos fueron: (a) desarrollar la capacidad de discriminar entre los disparadores principales de la preocupación/rumiación a través de una relación jerárquica; (b) reducir sus funciones discriminativas de evitación; (c) promover la realización de contraimpulsos mediante la participación en la preocupación y las estrategias de evitación experiencial relacionadas; y (d) identificar el proceso de PNR y el entrenamiento en defusión.

Contenido de la sesión 1 (duración: ~90 minutos): (a) presentar la fundamentación de la intervención, (b) identificar los disparadores jerárquicos para la preocupación/rumiación relacionada con la pareja, (c) promover la realización de la naturaleza contraproducente de las estrategias de evitación experiencial relacionadas, y (d) identificar el proceso de PNR y el entrenamiento en defusión.

Contenido de la sesión 2 (duración: ~60 minutos): (a) revisar los avances en el desacoplamiento del PNR y la participación en acciones valoradas, (b) múltiples ejemplos de entrenamiento en la identificación de disparadores para PNR y defusión de los mismos, y (c) identificar acciones valoradas adicionales en lugar de compromiso con PNR.

Contenido de la sesión 3 (duración: ~60 minutos): (a) revisar los avances en el desacoplamiento del PNR y la participación en acciones valoradas, (b) ejercicios experienciales adicionales, y (c) planificación de acción comprometida y selección de la intervención.

Durante la intervención, los participantes recibieron tres archivos de audio (de aproximadamente 30 minutos cada uno) para practicar durante las sesiones sobre una base diaria. El archivo de audio fue diseñado para desarrollar la habilidad de notar diferencias entre comprometerse en PNR y dejar que disparadores principales impulsen el comportamiento. Siguiendo la lógica del "ejercicio de circunvalación", se animó a los participantes a comprometerse con PNR durante varios minutos mientras notaban el proceso de pensamiento, permitiendo así que se desacoplaran del proceso en cada momento. Con posterioridad, se invitó a los participantes a repetir el ejercicio permitiendo disparadores para que se activen durante la imaginación de sí mismos participando en acciones valoradas. A los participantes se les proporcionaron tres archivos de audio al final de la segunda sesión de entrenamiento en ejercicios: (a) el ejercicio de centrado/defusión, (b) el ejercicio de exposición libre, y (c) el ejercicio de "soñar despierto" / preocupación con un ejercicio de valores que resumió el contenido de esta sesión.

Instrumentos de medida

Medidas de resultado principales:

• Experiences in Close Relationships-Anxiety (ECR-A): escala de auto-informe de 7 puntos (7 = totalmente de acuerdo; 1 = totalmente en desacuerdo) diseñada para evaluar dos estilos de apego adulto romántico. La ansiedad (es decir, miedo al rechazo y al abandono) fue el foco principal. La versión en español mostró consistencia interna adecuada, con alfa de Cronbach entre 0.82 y 0.88. En este estudio, la puntuación media en la ECR-A en una muestra no clínica fue de 65.28 (DE = 13.6).

• Penn State Worry Questionnaire-11 (PSWQ-11): instrumento de auto-informe de 11 elementos, puntuado en una escala Likert de 4 puntos (1 = nunca es cierto; 4 = siempre es cierto) diseñado para evaluar el grado permanente y no específico de preocupación que caracteriza el TAG. Se utilizó una versión reducida de 11 elementos (como se recomienda por Sandín et al., 2009) porque la versión PSWQ original incluye elementos invertidos que son difíciles de comprender para hablantes hispanos. La consistencia interna de la PSWQ-11 es excelente, y la prueba mostró excelente validez de contenido y discriminativa. La PSWQ-11 tiene buenas propiedades psicométricas. Una puntuación de 37/33 se consideró adecuada para identificar TAG severo, mientras que una puntuación de 32/33 fue adecuada para TAG moderado.

Medidas de resultado secundarias:

• General Health Questionnaire-12 (GHQ-12): escala tipo Likert de 12 elementos (4 puntos) frecuentemente utilizada para evaluar trastornos psicológicos. Los encuestados fueron preguntados sobre el grado en que han experimentado recientemente síntomas psicológicos. El método de puntuación Likert se utilizó en este estudio, donde las puntuaciones van de 1 a 3 por cada elemento de respuesta. La versión en español posee buenas propiedades psicométricas en Colombia (Ruiz, García-Beltrán, & Suárez-Falcón, 2017). El alfa de Cronbach fue 0.91 en ambas muestras no clínicas y clínicas de Colombia, con puntuaciones medias de 11.87 (DE = 7.47) y 16.54 (DE = 7.86) respectivamente.

• Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ): cuestionario de 7 elementos, puntuado en una escala Likert de 7 puntos (7 = siempre; 1 = nunca) que consiste en oraciones que describen instancias de fusión cognitiva. La versión en español de Ruiz et al. (2017) mostró propiedades psicométricas similares a la versión original (alfa de 0.93 en población general). La puntuación media en una muestra clínica colombiana fue de 27.80 (DE = 9.51).

• Valued Living Questionnaire (VQ): cuestionario de 10 elementos, puntuado en una escala Likert de 6 puntos (6 = completamente verdadero; 0 = nada verdadero) diseñado para evaluar la vida valorada durante la semana anterior. La VQ posee dos subescalas: Progreso (es decir, claridad de lo que es personalmente importante y vivencia) y Obstrucción (evitación de la vida valorada). Los 10 elementos fueron ligeramente modificados para especificar valores en el área de pareja. Esta versión de la VQ se puede obtener en https://osf.io/Servn/.

Análisis de datos

Para explorar la presencia de tendencias estadísticamente significativas durante la línea base en las variables de resultado (ECR-A y PSWQ), se calculó la pendiente de Theil-Sen (Sen, 1968; Vannest, Parker, Davis, Soares, & Smith, 2012) al final de las cinco semanas de línea base. La pendiente de Theil-Sen es un estimador no paramétrico de la pendiente de regresión lineal que no asume ninguna distribución particular de datos. Los resultados se representaron gráficamente y posteriormente se realizaron análisis estadísticos para diseños experimentales de caso único (SCED).

Siguiendo un análisis de seguimiento de diseños experimentales de caso único (Parker & Vannest, 2012), los resultados fueron primero representados gráficamente y posteriormente se realizaron análisis estadísticos de SCED. En general, los datos mostraron líneas base con niveles significativamente diferentes y/o tendencias de mejora después del inicio de la intervención. Se decidió enfocarse el análisis estadístico en todos los datos de línea base y los últimos tres puntos de seguimiento (ver similitud con Au et al., 2017; Parker & Vannest, 2012) para aprovechar la ventaja de facilitar la comparación entre el estudio actual y los efectos usuales alcanzados en ensayos clínicos típicos.

Se seleccionaron y computaron dos métodos estadísticos diferentes aunque complementarios: (a) la prueba de hipótesis Bayesiana JZS+AR para diseños experimentales de caso único (de Vries & Morey, 2013, 2015); y (b) el estadístico de diferencia media estandarizada para diseños de caso único (Hedges, Pustejovsky, & Shadish, 2012, 2013). La prueba JZS+AR Bayesiana modela la dependencia serial típica de diseños de caso único con un modelo autorregresivo [AR(1)]. Proporciona un factor de Bayes (BF), que cuantifica la evidencia relativa en los datos para la hipótesis de no efecto de intervención (es decir, la media verdadera en la fase de línea base es igual a la media verdadera en la fase de intervención: BF > 1) y para la hipótesis de efecto de intervención (es decir, la media verdadera en ambas fases difieren: BF < 1). Todos los análisis relacionados con el modelo JZS+AR fueron conducidos en el paquete BayesSingleSub R (de Vries & Morey, 2015) y corresponden al Cohen's d del seguimiento de grupo.

Resultados

Se observó un patrón muy consistente de resultados. No se encontraron tendencias estadísticamente significativas durante la línea base. La inspección visual mostró que el protocolo fue efectivo en disminuir las puntuaciones en ambas medidas de ECR-A y PSWQ en todos los participantes.

Tabla 4. Resultados en el Estadístico JZS+AR de Diferencia Media Estandarizada y Análisis para cada Participante y Medida

Medida	P1	P2	P3
ECR-Ansiedad	δ = 5.93; BF = 13.70; 95% CI [1.183, 10.04]
	(rango: .00-.013)
PSWQ (preocupación patológica)	δ = 3.19; BF = .003; 95% CI [.027, -.112]
GHQ-12 (angustia psicológica)	δ = 2.90; BF = .078; 95% CI [.495, 2.118]
CFQ (fusión cognitiva)	δ = 2.54; BF = 2.31; 95% CI [2.43, 6.09]
VQ-Progreso (vida valorada pareja)	δ = 1.36; BF = 3.34; 95% CI [.084, 1.03]
	δ = .036; BF = 2.18; 95% CI [.704, .704]
VQ-Obstrucción (vida valorada pareja)	δ = 2.74; BF = 1.32; 95% CI [1.50, .409]
	δ = .070; BF = .475; 95% CI [-.409, -]

Nota: ECR = Experiences in Close Relationships; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; GHQ-12 = General Health Questionnaire-12; CFQ = Cognitive Fusion Questionnaire; VQ = Valuing Questionnaire.

En términos generales, los participantes comentaron a sus terapeutas en el último seguimiento que estaban tomando mejores decisiones en relación con sus parejas y otras áreas de la vida. La Tabla 5 muestra que los tamaños del efecto de Hedges' g para SCED fueron extremadamente grandes para las medidas de resultado principales (ECR-Ansiedad: g = 5.93; PSWQ: g = 3.19). Los tamaños del efecto también fueron muy grandes para la fusión cognitiva (CFQ: g = 2.54) y para la obstrucción de valores relacionados con la pareja (VQ-Obstrucción: g = 2.12), mientras que para la angustia psicológica (GHQ-12: g = 1.17) y el progreso de valores relacionados con la pareja (VQ-Progreso: g = 1.36), fueron grandes.

Tabla 5. Tabla de Resultados por Medida en la Diferencia Media Estandarizada de Hedges' g para SCED

Medida	g	df	95% CI
ECR-Ansiedad	5.93	4.39	[1.183, 10.04]
PSWQ (preocupación patológica)	3.19	20	[1.29, 2.05]
GHQ-12 (angustia psicológica)	1.17	20	[1.29, 2.05]
CFQ (fusión cognitiva)	2.54	65	[1.96, 4.12]
VQ-Progreso (vida valorada pareja)	1.36	21	[.47, .225]
VQ-Obstrucción (vida valorada pareja)	2.12	36	[1.05, 3.29]

Nota: ECR = Experiences in Close Relationships; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; GHQ-12 = General Health Questionnaire-12; CFQ = Cognitive Fusion Questionnaire; VQ = Valuing Questionnaire.

Discusión y conclusiones

Los adultos jóvenes con TAG generalmente presentan un alto nivel de preocupación relacionada con la pareja que tiende a provocar disfunciones en esta área y en otras como el trabajo, amistades y familia. Investigaciones previas han demostrado que el TAG se asocia con problemas de pareja, siendo el trastorno emocional que más afecta la calidad de la relación (Whisman, 2007; Zaider, Heimberg, & Iida, 2010). Además, investigaciones han mostrado que los individuos con TAG y preocupaciones relacionadas con la pareja presentan mayores dificultades para el tratamiento y mejores resultados que otros pacientes con TAG sin problemas de pareja (Durham et al., 1997; Priest, 2013; Whisman & Baucom, 2012).

Siguiendo estudios previos que probaron protocolos de ACT centrados en PNR (Ruiz et al., 2016; Ruiz, Flórez, et al., 2018), el presente estudio analizó el efecto de un protocolo de 3 sesiones, ACT centrado en PNR en adultos jóvenes que padecen TAG severo con preocupación relacionada con la pareja como dominio principal de preocupación. Se utilizó un diseño de caso único experimental con línea base múltiple demorada con tres adultos jóvenes que participaron en este estudio. Los participantes presentaban las siguientes características: (a) estaban sumidos en pensamientos, recuerdos y preocupaciones durante al menos 12 meses; (b) el embrollo interfería en al menos 2 dominios de la vida, siendo la pareja la más afectada; (c) presentaban puntuaciones extremadamente severas en la escala DASS-21; (d) presentaban TAG de acuerdo con la MINI. Los participantes mostraron niveles estables de preocupación relacionada con la pareja y ansiedad patológica durante la línea base. Posteriormente, los participantes recibieron un protocolo de ACT de 3 sesiones centrado en PNR.

Las pruebas del estudio SCED indicaron que hubo evidencia de un efecto de intervención en los tres participantes en ambas medidas de resultado (es decir, ECR-Ansiedad y PSWQ). En cuanto a las medidas de proceso, los tres participantes mostraron evidencia de efecto de intervención en fusión cognitiva (CFQ) y obstrucción de valores relacionados con la pareja (VQ-Obstrucción), donde 2 de los 3 participantes lo hicieron en angustia psicológica (P1 y P2) y progreso de valores relacionados con la pareja (P1 y P3), siendo el tamaño de la diferencia media estandarizada para SCED extremadamente grande para las medidas de resultado principales (ECR-Ansiedad: g = 5.93; PSWQ: g = 3.19) y más pequeño para las medidas de proceso (CFQ: g = 2.54; VQ-Progreso: g = 1.36; VQ-Obstrucción: g = 2.12). Es importante destacar que estos tamaños de efecto se encuentran en la misma métrica que los diseños de grupo de Cohen's d, lo que permite la comparación de los hallazgos actuales con la evidencia empírica proporcionada por diseños de tratamiento de grupo.

Los tamaños de efecto obtenidos por la prueba ACT de 3 sesiones son muy grandes y se encuentran en el rango de los obtenidos por protocolos de ACT centrados en PNR en estudios previos (Ruiz et al., 2016; Ruiz, Flórez, et al., 2018). Esto contrasta con los datos de un metaanálisis reciente que arrojó un tamaño de efecto ponderado de d = 0.80 en el tratamiento del TAG (Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders, & Huibers, 2016) y d = 1.81 en la reducción de la preocupación por TAG según el PSWQ (Hanrahan, Field, Jones, & Davey, 2013). Siguiendo a Ruiz et al. (2016), los grandes efectos encontrados en este estudio podrían deberse a tres características principales: (a) se usó una retroalimentación cerrada de los ángulos de tres para promover flexibilidad psicológica; (b) se enfatizó la identificación de y contacto de manera no juzgador con disparadores de PNR y permitir dejar que disparadores sea mientras se elige comprometerse en acciones valoradas; (c) se enfocó en disrupción de la primera y más penetrante reacción a los disparadores (es decir, la preocupación/rumiación), lo que usualmente conduce al compromiso en adicionales estrategias de evitación experiencial en un intento de reducir el malestar, y (d) fue enfocado en la interrupción del ciclo de refuerzo de este proceso. Aunque los resultados del estudio son muy prometedores, hay algunas limitaciones que vale la pena destacar.

Aunque se han producido avances significativos en los últimos años con respecto al análisis estadístico de SCED, todavía no hay consenso sobre cuál es la prueba estadística más adecuada para este tipo de datos. De hecho, autores influyentes (por ejemplo, Manolov, Gast, Perdices, & Evans, 2014) han documentado el resultado de varios procedimientos estadísticos. En consecuencia, se seleccionaron dos métodos estadísticos diferentes pero complementarios: (a) la prueba de hipótesis Bayesiana JZS+AR para diseños experimentales de caso único (de Vries & Morey, 2013, 2015); y (b) el estadístico de diferencia media estandarizada para diseños de caso único (Hedges, Pustejovsky, & Shadish, 2012, 2013). El tamaño de efecto medio estandarizado para SCED (g) propuesto por Hedges et al. (2012) comparte la misma métrica que el Cohen's d típico usado en diseños de grupo, lo que tiene la ventaja de facilitar la comparación directa e integración de los resultados obtenidos con ambos tipos de diseño experimental. Esta medida de efecto tiene un desarrollo matemático formal que requiere al menos tres casos para su computación, y asume distribuciones normales de resultados y falta de tendencias para el diseño de caso único. La prueba estadística JZS+AR Bayesiana para SCED (de Vries & Morey, 2013, 2015) y el estadístico de diferencia media estandarizada para diseños de caso único fue computado al final de los cinco semanas de la línea base. Como no se encontraron tendencias estadísticamente significativas durante la línea base, representan datos de línea base que mostraron niveles de mejora significativos e importantes después del inicio de la intervención. Se decidió enfocarse en el análisis estadístico en todos los datos de línea base y los últimos tres puntos de seguimiento (ver una lógica similar en Au et al., 2017; Parker & Vannest, 2012) para aprovechar la ventaja de facilitar la comparación entre el estudio actual y los efectos usuales alcanzados en ensayos clínicos típicos.

En conclusión, el presente estudio constituye un paso inicial y prometedor en el análisis de protocolos breves de ACT centrados en PNR para el tratamiento de trastornos emocionales. Se necesitan estudios futuros que conduzan ensayos controlados aleatorizados para comparar el efecto del protocolo de ACT versus condiciones de lista de espera o breves versiones de tratamientos empíricamente establecidos. Debido a los criterios de inclusión estrictos, el número de participantes reclutados fue el mínimo para conducir un diseño de línea base múltiple. Se deseaba probar la eficacia del protocolo de ACT breve en participantes que, de acuerdo con la evidencia empírica, serían relativamente difíciles de tratar en vista del alto nivel de síntomas emocionales, la presencia de comorbilidad y las dificultades en el área de pareja. En consecuencia, el presente estudio puede verse como una exploración preliminar de la eficacia potencial de protocolos breves de ACT centrados en PNR en individuos con TAG que presentan preocupación relacionada con la pareja como el principal problema. Se necesitan estudios futuros que prueben la eficacia de la intervención en un número mayor de participantes.

Importancia y Contribución

Este estudio contribuye significativamente a la literatura de tratamientos breves para trastornos de ansiedad generalizada, demostrando que un protocolo de tres sesiones (aproximadamente 210 minutos en total) puede producir cambios clínicamente relevantes y tamaños de efecto muy grandes en adultos jóvenes con TAG severo, particularmente cuando la preocupación relacionada con la pareja constituye el dominio principal de preocupación. El enfoque sistemático en la identificación jerárquica de disparadores para el pensamiento negativo repetitivo, el desarrollo de discriminación de funciones de evitación, la defusión cognitiva y la participación en acciones comprometidas con valores proporciona una demostración empírica de intervenciones clínicas breves para trastornos donde el pensamiento negativo repetitivo es un mecanismo transdiagnóstico central.

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Single-Case Experimental Design Evaluation of Repetitive Negative Thinking-Focused Acceptance and Commitment Therapy in Generalized Anxiety Disorder with Couple-Related Worry

Full reference: Ruiz, F.J., García-Beltrán, D.M., Monroy-Cifuentes, A., & Suárez-Falcón, J.C. (2019). Single-case experimental design evaluation of repetitive negative thinking-focused acceptance and commitment therapy in generalized anxiety disorder with couple-related worry. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 19(3), 261-276.

Study type: Single-case experimental design (SCED) with delayed multiple baseline.

Background and objectives

Generalized Anxiety Disorder (GAD) is characterized by excessive, chronic, and generalized worry affecting multiple life domains (Barlow, 2002). Among young adults with GAD, couple-related worry is particularly frequent and constitutes a significant problem that tends to provoke dysfunctions in intimate relationships (Gould & Edelstein, 2010). Excessive worry about relationship stability and future is associated with lower levels of couple satisfaction and increased risk of relationship dissolution (Hunt, Issalidis, & Andrews, 2002).

In recent years, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) has demonstrated efficacy in treating GAD (Lass et al., 2011; Wetherall et al., 2011). Recently, researchers have proposed that Repetitive Negative Thinking (RNT) functions as a central transdiagnostic mechanism, and that an ACT protocol specifically focused on reducing and altering the function of RNT in response to primary triggers could be particularly effective (Ruiz, Riaño-Hernández, Suárez-Falcón, & Luciano, 2016). The objective of the present study was to evaluate the efficacy of a 3-session RNT-focused ACT protocol in young adults suffering from severe GAD with couple-related worry as the primary worry domain. A single-case experimental design with delayed multiple baseline across three young adult participants was employed.

Method

Participants

The study included N = 3 participants (2 females, 1 male) recruited through social media advertisements. Inclusion criteria were: (a) being older than 18 years of age, (b) experiencing thoughts, memories, and worries for at least 12 months, (c) reporting significant interference in at least two life domains, with couple relationship being the most affected area, and (d) presenting extremely severe scores on depression or anxiety according to the Depression and Anxiety Stress Scale-21. Exclusion criteria were: (a) showing high suicidal ideation, (b) reporting substance abuse, and (c) reporting presence of intimate partner violence.

Demographic characteristics were as follows:

• P1: female, 20 years old, heterosexual orientation, undergraduate student, problem duration: 6 years, couple duration: 2 years, no previous psychological treatment. Diagnostic categories: GAD, depression (relapse).
• P2: male, 24 years old, homosexual orientation, undergraduate student, problem duration: 6 years, couple duration: 3 years, no previous psychological treatment. Diagnostic categories: GAD, depression, agoraphobia, obsessive-compulsive disorder.
• P3: female, 22 years old, heterosexual orientation, graduate, problem duration: 4 years, couple duration: 1.5 years, previous psychological treatment (Brief). Diagnostic categories: GAD, manic episode (past).

Design

A delayed multiple-baseline design across participants was implemented with three young adults with GAD. The independent variable was the staggered introduction of the 3-session RNT-focused ACT protocol. Following recent guidelines (Kratochwill & Levin, 2014), a minimum of 5 data points during baseline was used. The protocol was implemented once per week in an individual format on a weekly basis. Following each treatment session, baseline stability was assessed through the Theil-Sen slope evaluation (Sen, 1968). No statistically significant trends were found during baseline. Blinding procedures were not implemented because the study involved a single intervention, and dependent measures were obtained through automatic online emails. During the 12-week follow-up, participants provided data every two weeks.

Intervention

The protocol consisted of three sessions of variable duration: the first session lasted approximately 90 minutes, while the second and third sessions lasted approximately 60 minutes each. The protocol was based on the Relational Frame Theory (RFT) definition of psychological flexibility and the formation of self-as-context (Luciano et al., 2012; Törneke et al., 2016). Specific aims were: (a) to develop the ability to discriminate primary worry/rumination triggers through a hierarchical relationship; (b) to reduce their discriminative avoidance functions; (c) to promote experiencing engagement with worry and related experiential avoidance strategies; and (d) to identify the RNT process and defusion training.

Session 1 content (duration: ~90 minutes): (a) present intervention rationale, (b) identify hierarchical triggers for couple-related worry/rumination, (c) promote realization of the counterproductive nature of related experiential avoidance strategies, and (d) identify RNT process and defusion training.

Session 2 content (duration: ~60 minutes): (a) review advances in RNT disengagement and valued action engagement, (b) provide multiple examples of training in RNT trigger identification and defusion from them, and (c) identify valued actions in place of commitment to RNT.

Session 3 content (duration: ~60 minutes): (a) review advances in RNT disengagement and valued action engagement, (b) provide additional experiential exercises, and (c) plan committed action and select the intervention.

During intervention, participants received three audio files (approximately 30 minutes each) to practice during sessions on a daily basis. The audio file was designed to develop the skill of noticing differences between engaging in RNT and letting primary triggers drive behavior. Following the logic of the "go-around exercise," participants were encouraged to engage with RNT for several minutes while noticing the thinking process, thus allowing them to disengage from the process at each moment. Subsequently, participants were invited to repeat the exercise allowing triggers to activate during imagination of themselves engaging in valued actions. Participants were provided with three audio files at the end of the second session of exercise training: (a) the centering/defusion exercise, (b) the free exposure exercise, and (c) the "daydreaming" / worry exercise with a values exercise that summarized the content of that session.

Outcome measures

Primary outcome measures:

• Experiences in Close Relationships-Anxiety (ECR-A): a 7-point self-report scale (7 = strongly agree; 1 = strongly disagree) designed to assess two adult romantic attachment styles. Anxiety (i.e., fear of rejection and abandonment) was the primary focus. The Spanish version showed adequate internal consistency, with Cronbach's alpha between 0.82 and 0.88. In this study, the mean score on the ECR-A in a nonclinical sample was 65.28 (SD = 13.6).

• Penn State Worry Questionnaire-11 (PSWQ-11): an 11-item self-report instrument, scored on a 4-point Likert scale (1 = never true; 4 = always true) designed to assess the permanent and nonspecific degree of worry that characterizes GAD. A reduced 11-item version was used (as recommended by Sandín et al., 2009) because the original PSWQ includes reversed items that are difficult for Spanish speakers to understand. The internal consistency of the PSWQ-11 is excellent, and the test showed excellent content validity and discriminant validity. The PSWQ-11 possesses good psychometric properties. A score of 37/33 was deemed adequate for identifying severe GAD, whereas a score of 32/33 was adequate for moderate GAD.

Secondary outcome measures:

• General Health Questionnaire-12 (GHQ-12): a 12-item Likert-type scale (4 points) frequently used to screen for psychological disorders. Respondents were asked about the degree to which they have recently experienced psychological symptoms. The Likert scoring method was used in this study, with scores ranging from 1 to 3 for each response option. The Spanish version possesses good psychometric properties in Colombia (Ruiz, García-Beltrán, & Suárez-Falcón, 2017). Cronbach's alpha was 0.91 in both nonclinical and clinical samples from Colombia, with mean scores of 11.87 (SD = 7.47) and 16.54 (SD = 7.86) respectively.

• Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ): a 7-item questionnaire, scored on a 7-point Likert scale (7 = always; 1 = never) consisting of sentences describing instances of cognitive fusion. The Spanish version by Ruiz et al. (2017) showed psychometric properties similar to the original version (alpha of 0.93 in general population). The mean score in a Colombian clinical sample was 27.80 (SD = 9.51).

• Valued Living Questionnaire (VQ): a 10-item questionnaire, scored on a 6-point Likert scale (6 = completely true; 0 = not at all true) designed to assess valued living during the past week. The VQ has two subscales: Progress (i.e., clarity of what is personally important and experiencing) and Obstruction (avoidance of valued living). The 10 items were slightly modified to specify values in the couple area. This version of the VQ can be obtained at https://osf.io/Servn/.

Data analysis

To explore the presence of statistically significant trends during baseline on outcome variables (ECR-A and PSWQ), the Theil-Sen slope was computed (Sen, 1968; Vannest, Parker, Davis, Soares, & Smith, 2012) at the end of five weeks of baseline. The Theil-Sen slope is a nonparametric estimator of the linear regression slope that does not assume any particular data distribution. Results were graphed, and subsequently statistical analyses for single-case experimental designs (SCED) were conducted.

Following a follow-up analysis of single-case experimental designs (Parker & Vannest, 2012), results were first graphed and subsequently statistical analyses of SCED were conducted. In general, data showed baselines with significantly different levels and/or improvement trends after intervention initiation. The statistical analysis was focused on all baseline data and the last three follow-up points (see similar rationale in Au et al., 2017; Parker & Vannest, 2012) to take advantage of facilitating comparison between the current study and the usual effects reached in typical clinical trials.

Two different but complementary statistical methods were selected and computed: (a) the Bayesian JZS+AR hypothesis testing for single-case experimental designs (de Vries & Morey, 2013, 2015); and (b) the standardized mean difference effect size statistic for single-case designs (Hedges, Pustejovsky, & Shadish, 2012, 2013). The Bayesian JZS+AR test models the serial dependence typical of single-case designs with an autoregressive [AR(1)] model. It provides a Bayes factor (BF), which quantifies the relative evidence in the data for the hypothesis of no intervention effect (i.e., the true mean in the baseline phase equals the true mean in the intervention phase: BF > 1) and for the hypothesis of intervention effect (i.e., the true means in both phases differ: BF < 1). All analyses regarding the JZS+AR model were conducted in the BayesSingleSub R package (de Vries & Morey, 2015) and correspond to follow-up group Cohen's d.

Results

A highly consistent pattern of results was observed. No statistically significant trends were found during baseline. Visual inspection showed that the protocol was effective in decreasing scores on both ECR-A and PSWQ measures in all participants.

Table 4. Results in the JZS+AR Standardized Mean Difference and Analysis for each Participant and Measure

Measure	P1	P2	P3
ECR-Anxiety	δ = 5.93; BF = 13.70; 95% CI [1.183, 10.04]
	(range: .00-.013)
PSWQ (pathological worry)	δ = 3.19; BF = .003; 95% CI [.027, -.112]
GHQ-12 (psychological distress)	δ = 2.90; BF = .078; 95% CI [.495, 2.118]
CFQ (cognitive fusion)	δ = 2.54; BF = 2.31; 95% CI [2.43, 6.09]
VQ-Progress (valued couple living)	δ = 1.36; BF = 3.34; 95% CI [.084, 1.03]
	δ = .036; BF = 2.18; 95% CI [.704, .704]
VQ-Obstruction (valued couple living)	δ = 2.74; BF = 1.32; 95% CI [1.50, .409]
	δ = .070; BF = .475; 95% CI [-.409, -]

Note: ECR = Experiences in Close Relationships; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; GHQ-12 = General Health Questionnaire-12; CFQ = Cognitive Fusion Questionnaire; VQ = Valuing Questionnaire.

Overall, participants reported to their therapists at the last follow-up that they were making better decisions in relation to their couples and other life areas. Table 5 shows that Hedges' g effect sizes for SCED were extremely large for primary outcome measures (ECR-Anxiety: g = 5.93; PSWQ: g = 3.19). Effect sizes were also very large for cognitive fusion (CFQ: g = 2.54) and for obstruction of couple-related values (VQ-Obstruction: g = 2.12), while for psychological distress (GHQ-12: g = 1.17) and couple-related values progress (VQ-Progress: g = 1.36), they were large.

Table 5. Results per Measure in the Hedges' g Standardized Mean Difference for SCED

Measure	g	df	95% CI
ECR-Anxiety	5.93	4.39	[1.183, 10.04]
PSWQ (pathological worry)	3.19	20	[1.29, 2.05]
GHQ-12 (psychological distress)	1.17	20	[1.29, 2.05]
CFQ (cognitive fusion)	2.54	65	[1.96, 4.12]
VQ-Progress (valued couple living)	1.36	21	[.47, .225]
VQ-Obstruction (valued couple living)	2.12	36	[1.05, 3.29]

Note: ECR = Experiences in Close Relationships; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; GHQ-12 = General Health Questionnaire-12; CFQ = Cognitive Fusion Questionnaire; VQ = Valuing Questionnaire.

Discussion and conclusions

Young adults with GAD typically present high levels of couple-related worry that tends to provoke dysfunctions in this and other areas such as work, friendships, and family. Previous research has shown that GAD is associated with couple problems, being the emotional disorder that most affects relationship quality (Whisman, 2007; Zaider, Heimberg, & Iida, 2010). Furthermore, research has shown that individuals with GAD and couple-related worries present greater treatment difficulties and poorer outcomes than other patients with GAD without couple problems (Durham et al., 1997; Priest, 2013; Whisman & Baucom, 2012).

Following previous studies that tested RNT-focused ACT protocols (Ruiz et al., 2016; Ruiz, Flórez, et al., 2018), the present study analyzed the effect of a 3-session RNT-focused ACT protocol in young adults suffering from severe GAD with couple-related worry as the main worry domain. A single-case experimental design with delayed multiple baseline was used with three young adults who participated in this study. Participants showed the following characteristics: (a) they were immersed in thoughts, memories, and worries for at least 12 months; (b) the entanglement interfered in at least 2 life domains, with couple being the most affected; (c) they presented extremely severe scores on the DASS-21 scale; (d) they presented GAD according to the MINI. Participants showed stable levels of couple-related worry and pathological worry during baseline. Subsequently, participants received a 3-session RNT-focused ACT protocol.

Tests of the SCED study indicated that there was evidence of intervention effect in all three participants on both outcome measures (i.e., ECR-Anxiety and PSWQ). Regarding process measures, all three participants showed evidence of intervention effect on cognitive fusion (CFQ) and couple-related values obstruction (VQ-Obstruction), where 2 of the 3 participants did so on psychological distress (P1 and P2) and couple-related values progress (P1 and P3), with the standardized mean difference effect size for SCED being extremely large for primary outcome measures (ECR-Anxiety: g = 5.93; PSWQ: g = 3.19) and smaller for process measures (CFQ: g = 2.54; VQ-Progress: g = 1.36; VQ-Obstruction: g = 2.12). Importantly, these effect sizes are in the same metric as group designs Cohen's d, which allows comparison of the current findings with empirical evidence provided by group treatment designs.

The effect sizes obtained by the 3-session ACT protocol are very large and are in the range of those obtained by RNT-focused ACT protocols in previous studies (Ruiz et al., 2016; Ruiz, Flórez, et al., 2018). This contrasts with data from a recent meta-analysis that yielded a weighted effect size of d = 0.80 in GAD treatment (Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders, & Huibers, 2016) and d = 1.81 in GAD worry reduction according to the PSWQ (Hanrahan, Field, Jones, & Davey, 2013). Following Ruiz et al. (2016), the large effects found in this study could be due to three main features: (a) closed-loop feedback of the three angles was used to promote psychological flexibility; (b) emphasis on identifying and nonjudgmentally contacting RNT triggers and allowing triggers to be while choosing to commit to valued actions; (c) focus on disrupting the first and most pervasive reaction to triggers (i.e., worry/rumination), which usually leads to engagement in additional experiential avoidance strategies in an attempt to reduce distress; and (d) focus on disrupting the reinforcement cycle of this process. Although the study results are very promising, some limitations are worth noting.

Although significant advances have been made in recent years regarding the statistical analysis of SCED, there is still no consensus about what is the most adequate statistical test for this type of data. Indeed, influential authors (e.g., Manolov, Gast, Perdices, & Evans, 2014) have documented the outcome of several statistical procedures. Accordingly, two different but complementary statistical methods were selected: (a) the Bayesian JZS+AR hypothesis testing for single-case experimental designs (de Vries & Morey, 2013, 2015); and (b) the standardized mean difference effect size statistic for single-case designs (Hedges, Pustejovsky, & Shadish, 2012, 2013). The standardized mean difference effect size for SCED (g) proposed by Hedges et al. (2012) shares the same metric as the typical Cohen's d used in group designs, which has the advantage of facilitating direct comparison and integration of results obtained with both types of experimental design. This effect size measure has a formal mathematical development that requires at least three cases for computation, and assumes normal distributions of outcomes and lack of trends for single-case design. The Bayesian JZS+AR statistical test for SCED (de Vries & Morey, 2013, 2015) and the standardized mean difference effect size statistic for single-case designs was computed at the end of five weeks of baseline. Since no statistically significant trends were found during baseline, they represent baseline data that showed significant and important improvement levels after intervention initiation. The statistical analysis focused on all baseline data and the last three follow-up points (see similar rationale in Au et al., 2017; Parker & Vannest, 2012) to take advantage of facilitating comparison between the current study and the usual effects reached in typical clinical trials.

In conclusion, the present study constitutes an initial and promising step in the analysis of brief RNT-focused ACT protocols for the treatment of emotional disorders. Future studies need to conduct randomized controlled trials to compare the effect of the ACT protocol versus wait-list conditions or brief versions of empirically established treatments. Due to strict inclusion criteria, the number of participants recruited was minimal for conducting a multiple-baseline design. We wanted to test the efficacy of the brief ACT protocol in participants who, according to empirical evidence, would be relatively difficult to treat in view of the high level of emotional symptoms, the presence of comorbidity, and difficulties in the couple area. Accordingly, this study can be seen as a preliminary exploration of the potential efficacy of brief RNT-focused ACT protocols in individuals with GAD who present couple-related worry as the main problem. Future studies should test the efficacy of the intervention in a larger number of participants.

Significance and Contribution

This study contributes significantly to treatment literature for generalized anxiety disorder, demonstrating that a three-session protocol (approximately 210 minutes total) can produce clinically relevant changes and very large effect sizes in young adults with severe GAD, particularly when couple-related worry constitutes the primary worry domain. The systematic approach to hierarchical identification of repetitive negative thinking triggers, development of discrimination of avoidance functions, cognitive defusion, and engagement in valued committed actions provides empirical demonstration of brief clinical interventions for disorders where repetitive negative thinking is a central transdiagnostic mechanism.

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