Entrenamiento en Aceptación y Compromiso centrado en el Pensamiento Negativo Repetitivo para estudiantes de psicología clínica: Un ensayo controlado aleatorizado

Referencia completa: Dereix-Calonge, I., Ruiz, F. J., Sierra, M. A., Peña-Vargas, A., & Ramírez, E. S. (2019). Acceptance and commitment training focused on repetitive negative thinking for clinical psychology trainees: A randomized controlled trial. Journal of Contextual Behavioral Science, 12, 81-88. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2019.02.005

Tipo de estudio: Ensayo controlado aleatorizado (RCT) paralelo de dos brazos

Contexto y objetivos

Los profesionales de la salud mental suelen experimentar altos niveles de síntomas emocionales y agotamiento. Entre estos profesionales, los estudiantes en formación reportan las mayores tasas de síntomas emocionales, posiblemente debido a múltiples estresores característicos de la práctica clínica inicial: incompetencia percibida, discrepancias con supervisores, incongruencias entre expectativas y realidad clínica, cambios de roles frecuentes y carga académica adicional. Investigaciones previas han identificado que el Pensamiento Negativo Repetitivo (PNR) centrado en la práctica clínica es un predictor longitudinal superior del aumento de síntomas emocionales en estudiantes de psicología clínica novatos, comparado con el PNR general y la evitación experiencial.

La investigación teórica desde la Teoría del Marco Relacional (RFT) sugiere que el PNR funciona como una estrategia predominante de evitación experiencial que prolonga y amplifica el afecto negativo, extiende las redes relacionales de pensamiento aversivo, desarrolla patrones inflexibles de comportamiento, y obstaculiza comportamientos basados en valores. Las intervenciones de ACT centradas en el PNR han demostrado ser altamente efectivas en trastornos emocionales, requiriendo mínima capacitación para su implementación.

El presente estudio evaluó la eficacia de un entrenamiento en ACT de 6 sesiones centrado en disrumpir el PNR versus una condición de lista de espera (WLC) en síntomas emocionales y vida valorada de estudiantes de psicología clínica novatos. Se esperaba que los participantes en la condición de ACT mostrarían menores síntomas emocionales y mayor vida valorada en la post-evaluación comparado con la WLC, mediados por la reducción del PNR centrado en la práctica clínica al final del módulo 2 del entrenamiento.

Método

Participantes

Se invitó a participar a 94 estudiantes de pregrado en psicología clínica de una universidad colombiana. Ochenta y cinco estudiantes (90.43% de los invitados) aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado. Los participantes estaban en el noveno semestre (de 10) en el cual desarrollan su práctica clínica en el Centro de Psicología Clínica de la universidad. No se adoptaron criterios de exclusión. La edad promedio fue de 23.38 años (DE = 2.87; rango = 20-33), el 79% eran mujeres, y la mayoría eran solteros (87.4%). Se compensó a los participantes con 20,000 pesos colombianos (aproximadamente 6 dólares estadounidenses) por completar el estudio. Se realizó un análisis de sensibilidad con G*Power 3.1.9.2 que indicó que el estudio estaba bien diseñado para detectar tamaños de efecto medios (d = 0.53).

Diseño

Se condujo un RCT paralelo de dos brazos. Se realizó aleatorización simple siguiendo una proporción 1:1 con asistencia de la herramienta en línea Research Randomizer. Los participantes fueron asignados aleatoriamente al entrenamiento en ACT centrado en PNR (N = 43) o a la condición de lista de espera (N = 42). El segundo autor generó la secuencia de asignación aleatoria, mientras que el primero, cuarto y quinto autores enrolaron a los participantes. Un asistente no involucrado en el reclutamiento ni en la aplicación de la intervención asignó a los participantes a las condiciones.

Intervención

El programa de ACT centrado en PNR (Sierra & Ruiz, sometido) consistió en 3 módulos con una duración aproximada de 2 horas cada uno (6 horas en total), diseñados para aplicación a través de un sitio web. Aunque fue diseñado para aplicación web, en este estudio las sesiones se condujeron vis a vis en 6 sesiones semanales de aproximadamente 1 hora cada una, para prevenir el acceso de participantes de la condición WLC al programa y para mejorar la adherencia. Las sesiones fueron conducidas en grupos de aproximadamente 15 participantes y fueron lideradas por dos psicólogos previamente capacitados. Los psicólogos tuvieron un rol de facilitadores ya que todas las sesiones consistieron en ver videos, escuchar archivos de audio y responder individualmente a ejercicios. La interacción entre participantes fue mínima.

El módulo 1, titulado "Conociendo el problema y encontrando soluciones", tenía como objetivos: (a) introducir la fundamentación de la intervención, (b) identificar la jerarquía de disparadores del PNR, (c) identificar estrategias de evitación experiencial, (d) introducir e identificar valores, (e) introducir acciones valoradas, (f) introducir la elección entre PNR y acciones valoradas, y (g) diferenciar experiencialmente el PNR de la defusión de pensamientos. El módulo 2, "Desarrollando un punto de observación de tus pensamientos", incluía: (a) ilustrar el proceso del PNR con mayor detalle, (b) practicar la diferencia entre emitir juicios sobre eventos externos versus adoptar una postura no evaluativa, (c) ilustrar cómo los eventos privados son influenciados por el contexto, (d) practicar notar el flujo de pensamientos enfocando atención en comportamientos valorados, y (e) promover una perspectiva transcendental y coherente del yo. El módulo 3, "Enfocando en lo que realmente importa", tenía como objetivos: (a) ilustrar que los valores pueden cambiar a lo largo del tiempo, (b) explorar las consecuencias a largo plazo del PNR rígido versus comportamiento flexible, (c) establecer metas que permitan avanzar hacia los valores, (d) explorar gestión del tiempo y actividades diarias, (e) identificar barreras psicológicas y establecer una agenda de avance hacia los valores, y (f) resumir los contenidos principales del programa.

Instrumentos de medida

Variables primarias (resultados principales):

1. Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés-21 (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995; versión española por Daza, Novy, Stanley, & Averill, 2002): Instrumento de 21 ítems con escala Likert de 4 puntos que mide síntomas emocionales negativos durante la última semana. Contiene tres subescalas (Depresión, Ansiedad, Estrés) y permite obtener una puntuación global de síntomas emocionales. En este estudio, el DASS-21 obtuvo un alfa de 0.93 para la escala total, con alfas de 0.89, 0.77 y 0.84 para Depresión, Ansiedad y Estrés, respectivamente.

2. Cuestionario de Valoración (VQ; Smout, Davies, Burns, & Christie, 2014): Instrumento de 10 ítems con escala Likert de 7 puntos que evalúa vida valorada general durante la última semana. Contiene dos subescalas: Progreso (enactment de valores, incluyendo claridad y perseverancia) y Obstrucción (disrupción de vida valorada debido a evitación de experiencias no deseadas). En este estudio, el VQ obtuvo alfas de 0.84 y 0.90 para Progreso y Obstrucción, respectivamente.

Variables de proceso (medidas de PNR):

1. Cuestionario de Pensamiento Perseverativo (PTQ; Ehring et al., 2011): Instrumento de 15 ítems con escala Likert de 5 puntos que evalúa la tendencia a involucrarse en PNR cuando enfrenta experiencias negativas o problemas en general (medida independiente del contenido). En este estudio, el PTQ obtuvo un alfa de 0.96.

2. Cuestionario de Pensamiento Perseverativo para Estudiantes de Psicología Clínica (PTQ-CPT; Dereix-Calonge, Ruiz, Suárez-Falcón, & Flórez, en prensa): Instrumento de 9 ítems con escala Likert de 5 puntos diseñado para evaluar la tendencia del estudiante a involucrarse en PNR concerniente a asuntos de la práctica clínica. Se basó en el PTQ y también es una medida independiente del contenido. En este estudio, el PTQ-CPT obtuvo un alfa de 0.91.

Análisis de datos

Se exploraron todas las variables para precisión de entrada de datos y valores faltantes. Los datos faltantes en ítems de las escalas fueron estimados usando la puntuación promedio del participante para la escala específica. Se identificaron outliers mediante inspección gráfica de los datos crudos y se reemplazaron usando el método de Winsor. Se modificaron menos del 4% de los datos durante la corrección de outliers.

Se realizaron pruebas t independientes para explorar la equivalencia de las condiciones en pre-evaluación. Se calcularon análisis de varianza de medidas repetidas (RM ANOVA) para analizar los efectos de los factores Tiempo (Pre y Post) y Condición (ACT centrado en PNR vs. WLC) en todas las variables dependientes. Se computó el tamaño del efecto sugerido por Morris (2008), interpretado como pequeño (d = 0.20-0.49), medio (d = 0.50-0.79) y grande (d > 0.80). Se reanaliza con únicamente participantes con altos niveles de síntomas emocionales (percentil 65 en DASS-Total, puntuación > 20). Se computaron el índice de cambio confiable (RCI) y cambio clínicamente significativo (CSC) según Jacobson y Truax (1991). Se condujeron análisis de mediación longitudinal simples utilizando bootstrapping no paramétrico con PROCESS 3.1 (Hayes, 2018) con 20,000 muestras bootstrappeadas. La condición actuó como variable predictora, PTQ-CPT al final del módulo 2 como mediador putativo, y las medidas de resultado en post-evaluación como criterios. Efectos indirectos fueron considerados significativos si los intervalos de confianza BC al 95% no incluían cero.

Resultados

Todos los participantes en la condición de ACT asistieron a al menos 4 sesiones y fueron considerados completadores. No hubo pérdida de datos en la post-evaluación.

Equivalencia de condiciones en pre-evaluación:

Los scores de la condición ACT fueron ligeramente superiores en síntomas emocionales y medidas de PNR, pero las pruebas t independientes no revelaron diferencias estadísticamente significativas (DASS-Total: t(83) = 1.258, p = 0.212; Depresión: t(83) = 0.238, p = 0.813; Ansiedad: t(83) = 1.360, p = 0.178; Estrés: t(83) = 0.155, p = 0.877; VQ-Progreso: t(83) = -0.086, p = 0.932; VQ-Obstrucción: t(83) = 0.849, p = 0.398; PTQ-CPT: t(83) = 1.288, p = 0.201; PTQ: t(83) = 1.172, p = 0.245).

Diferencias pre-post en la muestra total:

En la condición de ACT se observó una disminución leve en DASS-Total, Depresión y Ansiedad, mientras que la WLC mostró aumentos en todas estas variables. Respecto a Estrés, la condición ACT mostró menor aumento que la WLC. El RM ANOVA reveló efectos de interacción estadísticamente significativos entre Tiempo y Condición para DASS-Total (F(1) = 10.35, p = 0.002, d = 0.75) y DASS-Depresión (F(1) = 20.77, p < 0.001, d = 0.79), pero no para Ansiedad (F(1) = 2.76, p = 0.10, d = 0.42) ni Estrés (F(1) = 1.79, p = 0.19, d = 0.36). Respecto a vida valorada, la condición ACT mostró aumento en VQ-Progreso y disminución en VQ-Obstrucción, mientras que la WLC mostró el patrón inverso. El RM ANOVA reveló efecto de interacción estadísticamente significativo para VQ-Obstrucción (F(1) = 9.99, p = 0.002, d = 0.51), pero no para VQ-Progreso (F(1) = 1.64, p = 0.231, d = 0.34).

Los participantes en la condición ACT mostraron disminuciones en PTQ-CPT y PTQ, mientras que la WLC mostró aumentos. Pruebas t pareadas indicaron que en la condición ACT los cambios fueron estadísticamente significativos (PTQ-CPT: t(42) = 3.76, p < 0.001; PTQ: t(42) = 2.93, p = 0.005). El RM ANOVA mostró efectos de interacción estadísticamente significativos para PTQ-CPT (F(1) = 11.60, p = 0.001, d = 0.89) y PTQ (F(1) = 7.01, p = 0.01, d = 0.62).

Diferencias pre-post en participantes con altos niveles de síntomas emocionales:

Se analizaron datos de participantes con puntuaciones DASS-Total > 20 en pre-evaluación (N = 15 en ACT; N = 14 en WLC). La condición ACT mostró disminuciones en todos los indicadores de síntomas emocionales, mientras que la WLC mostró aumentos. El RM ANOVA reveló efectos de interacción estadísticamente significativos para DASS-Total (F(1) = 14.99, p < 0.001, d = 2.52), DASS-Depresión (F(1) = 11.91, p = 0.002, d = 1.21), DASS-Ansiedad (F(1) = 5.60, p = 0.025, d = 1.30), VQ-Progreso (F(1) = 5.06, p = 0.033, d = 1.10), y VQ-Obstrucción (F(1) = 6.12, p = 0.020, d = 0.88). La interacción para PTQ alcanzó significancia marginalmente (F(1) = 4.14, p = 0.052, d = 1.00).

En cuanto al cambio confiable (RCI) y cambio clínicamente significativo (CSC), en la condición ACT, 11 de 15 participantes (73.33%) mostraron RCI y 10 (66.67%) mostraron CSC. En contraste, solo 1 de 14 participantes (7.14%) en la condición WLC mostró ambos indicadores. Las pruebas chi-cuadrado mostraron diferencias estadísticamente significativas (RCI: χ²(1) = 13.08, p < 0.001, d = 1.81; CSC: χ²(1) = 10.90, p < 0.001, d = 1.55). Solo el 6.67% de participantes en ACT mostró deterioro en síntomas emocionales, comparado con el 28.57% en WLC.

Análisis de mediación:

Los análisis de mediación con síntomas emocionales como variables dependientes mostraron que el PNR centrado en la práctica clínica (PTQ-CPT) al final del módulo 2 actuó como mediador estadísticamente significativo del efecto de la condición en todos los casos. Los efectos indirectos fueron: DASS-Total (3.787, SE = 1.410, IC 95% BC [1.342, 6.806]); DASS-Depresión (0.882, SE = 0.436, IC 95% BC [0.181, 1.884]); DASS-Ansiedad (0.909, SE = 0.462, IC 95% BC [0.174, 1.960]); DASS-Estrés (1.424, SE = 0.601, IC 95% BC [0.329, 2.678]). Los efectos estandarizados parciales de mediación (abps) fueron 0.289, 0.187, 0.909 y 1.424, respectivamente.

Para vida valorada, el PTQ-CPT actuó como mediador solo para VQ-Obstrucción. Para VQ-Progreso, el efecto indirecto no fue estadísticamente significativo (estimado en -0.522, SE = 0.421, IC 95% BC [-1.523, 0.112], abps = -0.089). Para VQ-Obstrucción, el efecto indirecto fue estadísticamente significativo (1.399, SE = 0.630, IC 95% BC [0.372, 2.835], abps = 0.188).

Discusión y conclusiones

Este RCT analizó el efecto de un entrenamiento en ACT centrado en PNR de 6 sesiones versus una condición de lista de espera en síntomas emocionales y vida valorada de estudiantes de psicología clínica novatos (N = 85). El entrenamiento fue una adaptación de una intervención web-based para trastornos emocionales y requirió capacitación mínima para su implementación. El entrenamiento obtuvo efectos estadísticamente significativos en síntomas emocionales generales, depresión y obstrucción en vida valorada, con tamaños de efecto medios a grandes. Los cambios en medidas de proceso también fueron estadísticamente significativos, particularmente para PNR centrado en práctica clínica, que mostró un tamaño de efecto grande. En general, los participantes en la WLC mostraron aumentos de síntomas emocionales consistentes con estudios previos con trainees con características similares.

El efecto fue considerablemente mayor en participantes con altos scores en síntomas emocionales, mostrando tamaños de efecto grandes en síntomas emocionales generales (d = 2.52), depresión (d = 1.21), ansiedad (d = 1.30) y valores (d = 1.10 y 0.88). Los participantes con altos síntomas en la WLC mostraron deterioro emocional, con el 28.57% experimentando deterioro en síntomas, lo que sugiere que la presencia de síntomas emocionales en trainees no parece ser transitoria y que implementar entrenamiento en ACT centrado en PNR podría ser especialmente beneficioso para este tipo de estudiantes.

Este estudio constituye uno de los pocos RCTs conducidos con estudiantes de psicología clínica. La revisión sistemática de Rudaz et al. (2017) identificó 9 estudios sobre intervenciones basadas en mindfulness y aceptación con trainees; solo uno era un RCT, dos eran ensayos no aleatorizados, y el resto eran ensayos abiertos. Este RCT es el de mayor poder estadístico (mayor tamaño de muestra) de los estudios con trainees. Una fortaleza adicional es el análisis longitudinal de mediación realizado, que es el primero en analizar mediadores longitudinales de efectos de intervención con trainees de psicología clínica. La implementación de la intervención requirió capacitación mínima, facilitando su diseminación. Las limitaciones incluyen que la muestra consistió en trainees de pregrado (en muchos países el entrenamiento es solo a nivel de postgrado), reclutamiento de una única universidad, ausencia de datos de seguimiento a largo plazo, y comparación con WLC en lugar de una intervención activa. Se recomiendan estudios futuros que repliquen estos resultados con trainees de postgrado, múltiples universidades, recolecten seguimiento longitudinal, analicen la aplicación basada en web (formato original), comparen contra intervenciones activas no-directivas, y exploren otros mediadores potenciales como evitación experiencial y fusión cognitiva.

Importancia y contribución

Este estudio proporciona evidencia rigurosa de que un entrenamiento breve basado en la Teoría del Marco Relacional puede reducir significativamente los síntomas emocionales en estudiantes de psicología clínica durante su formación profesional. El análisis de mediación longitudinal demuestra que la reducción del pensamiento negativo repetitivo centrado en la práctica clínica es un mecanismo clave de cambio, sugiriendo que las intervenciones estructuradas enfocadas en procesos psicológicos específicos pueden ser particularmente efectivas durante períodos críticos de formación. Los hallazgos contribuyen al conocimiento sobre intervenciones para prevenir el agotamiento y los síntomas emocionales en profesionales de la salud mental en formación, un área de investigación importante pero relativamente poco explorada.

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Acceptance and Commitment Training Focused on Repetitive Negative Thinking for Clinical Psychology Trainees: A Randomized Controlled Trial

Full reference: Dereix-Calonge, I., Ruiz, F. J., Sierra, M. A., Peña-Vargas, A., & Ramírez, E. S. (2019). Acceptance and commitment training focused on repetitive negative thinking for clinical psychology trainees: A randomized controlled trial. Journal of Contextual Behavioral Science, 12, 81-88. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2019.02.005

Study type: Parallel randomized controlled trial (RCT) with two arms

Background and objectives

Mental health professionals typically experience high levels of emotional symptoms and burnout. Among these professionals, trainees report the highest rates of emotional symptoms, possibly due to multiple stressors characteristic of novice clinical practice: perceived incompetence, disagreements with supervisors, discrepancies between expectations and clinical reality, frequent role changes, and additional academic workload. Previous research has identified that Repetitive Negative Thinking (RNT) focused on clinical practice is a superior longitudinal predictor of increases in emotional symptoms among novice clinical psychology trainees compared to general RNT and experiential avoidance.

Theoretical research from Relational Frame Theory (RFT) suggests that RNT functions as a predominant experiential avoidance strategy that prolongs and amplifies negative affect, extends relational networks of aversive thoughts, develops inflexible behavioral patterns, and obstructs values-based behaviors. Brief RNT-focused ACT interventions have demonstrated high effectiveness for emotional disorders while requiring minimal training for implementation.

The present study evaluated the efficacy of a 6-session RNT-focused ACT training versus a waitlist control (WLC) condition on emotional symptoms and valued living in novice clinical psychology trainees. It was expected that participants in the ACT condition would show fewer emotional symptoms and greater valued living at posttreatment compared to WLC, mediated by reductions in RNT focused on clinical practice by the end of module 2 of the training.

Method

Participants

Ninety-four undergraduate clinical psychology trainees from a Colombian university were invited to participate. Eighty-five trainees (90.43% of those approached) agreed to participate and signed informed consent. Participants were in their ninth semester (of 10) during which they develop their clinical practice at the university's Center of Clinical Psychology. No exclusion criteria were adopted. Mean age was 23.38 years (SD = 2.87; range = 20-33), 79% were women, and most were single (87.4%). Participants were compensated with 20,000 Colombian pesos (approximately 6 US dollars) for completing the study. A sensitivity analysis using G*Power 3.1.9.2 indicated the study was well suited to detect medium effect sizes (d = 0.53).

Design

A parallel, two-arm RCT was conducted. Simple randomization was performed at a 1:1 ratio using the web-based tool Research Randomizer. Participants were randomly allocated to RNT-focused ACT training (N = 43) or waitlist control (N = 42). The second author generated the random allocation sequence, while the first, fourth, and fifth authors enrolled participants. An assistant uninvolved in recruitment and intervention assignment assigned participants to conditions.

Intervention

The RNT-focused ACT program (Sierra & Ruiz, submitted) consisted of 3 modules with approximately 2 hours duration each (6 hours total), originally designed for web-based application. Although designed for web delivery, in this study sessions were delivered face-to-face across 6 weekly sessions of approximately 1 hour each, to prevent access by WLC participants and enhance adherence. Sessions were conducted in groups of approximately 15 participants and led by two psychologists previously trained. Psychologists had a facilitator role as all sessions consisted of viewing videos, listening to audio files, and individually responding to exercises. Participant interaction was minimal.

Module 1, titled "Knowing the problem and finding solutions," aimed to: (a) introduce the intervention rationale, (b) identify the hierarchy of RNT triggers, (c) identify experiential avoidance strategies, (d) introduce and identify values, (e) introduce valued actions, (f) introduce the choice between RNT and valued actions, and (g) experientially differentiate RNT from cognitive defusion. Module 2, "Developing an observation point of your thoughts," included: (a) illustrate RNT processes in detail, (b) practice the difference between judging external events versus taking a nonjudgmental stance, (c) illustrate how private events are context-influenced, (d) practice noticing the flow of thoughts while focusing attention on valued behaviors, and (e) promote a transcendental self-perspective. Module 3, "Focusing on what really matters," aimed to: (a) illustrate that values can change over time, (b) explore long-term consequences of rigid RNT versus flexible value-based behavior, (c) establish goals advancing toward values, (d) explore time management and daily valued activities, (e) identify psychological barriers and establish an advancement agenda, and (f) summarize program contents.

Outcome measures

Primary outcomes (main result measures):

1. Depression Anxiety and Stress Scales-21 (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995; Spanish version by Daza, Novy, Stanley, & Averill, 2002): A 21-item, 4-point Likert-type scale measuring negative emotional states during the past week. Contains three subscales (Depression, Anxiety, Stress) and permits obtaining a global emotional symptoms score. In this study, DASS-21 obtained an alpha of 0.93 for the total scale, with alphas of 0.89, 0.77, and 0.84 for Depression, Anxiety, and Stress, respectively.

2. Valuing Questionnaire (VQ; Smout, Davies, Burns, & Christie, 2014): A 10-item, 7-point Likert scale assessing general valued living during the past week. Contains two subscales: Progress (enactment of values, including clarity and perseverance) and Obstruction (disruption of valued living due to avoidance of unwanted experiences). In this study, VQ obtained alphas of 0.84 and 0.90 for Progress and Obstruction, respectively.

Process outcomes (RNT measures):

1. Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ; Ehring et al., 2011): A 15-item, 5-point Likert scale assessing the tendency to engage in RNT when facing negative experiences or problems in general (content-independent measure). In this study, PTQ obtained an alpha of 0.96.

2. Perseverative Thinking Questionnaire for Clinical Psychology Trainees (PTQ-CPT; Dereix-Calonge, Ruiz, Suárez-Falcón, & Flórez, in press): A 9-item, 5-point Likert scale designed to assess the tendency of clinical psychology trainees to engage in RNT concerning clinical practice issues. Based on the PTQ and also content-independent. In this study, PTQ-CPT obtained an alpha of 0.91.

Data analysis

All variables were explored for data entry accuracy and missing values. Missing item data were estimated using the participant's mean score for the specific scale. Outliers were identified through graphical inspection of raw data and replaced using Winsor's method. Less than 4% of data were modified during outlier correction.

Independent sample t-tests explored condition equivalence at pretreatment. Repeated measures ANOVA (RM ANOVA) analyzed the effects of Time (Pre and Post) and Condition (RNT-focused ACT vs. WLC) factors on all dependent variables. Effect sizes were computed using Morris (2008) formula, interpreted as small (d = 0.20-0.49), medium (d = 0.50-0.79), and large (d > 0.80). Analyses were rerun with only participants with high emotional symptoms (65th percentile on DASS-Total, score > 20). Reliable change index (RCI) and clinically significant change (CSC) were computed per Jacobson and Truax (1991). Simple mediation analyses used nonparametric bootstrapping with PROCESS 3.1 (Hayes, 2018) and 20,000 bootstrapped samples. Condition served as the predictor, PTQ-CPT at module 2 end as the putative mediator, and posttreatment outcome measures as criteria. Indirect effects were considered significant if 95% bias-corrected bootstrap confidence intervals excluded zero.

Results

All participants in the ACT condition attended at least 4 sessions and were considered completers. No data were lost at posttreatment.

Pretreatment equivalence:

ACT condition scores were slightly higher on emotional symptoms and RNT measures, but independent sample t-tests revealed no statistically significant differences (DASS-Total: t(83) = 1.258, p = 0.212; Depression: t(83) = 0.238, p = 0.813; Anxiety: t(83) = 1.360, p = 0.178; Stress: t(83) = 0.155, p = 0.877; VQ-Progress: t(83) = -0.086, p = 0.932; VQ-Obstruction: t(83) = 0.849, p = 0.398; PTQ-CPT: t(83) = 1.288, p = 0.201; PTQ: t(83) = 1.172, p = 0.245).

Pre-post differences in overall sample:

The ACT condition showed slight decreases in DASS-Total, Depression, and Anxiety, while WLC showed increases in all these variables. Regarding Stress, ACT showed less increase than WLC. RM ANOVA revealed statistically significant Time × Condition interactions for DASS-Total (F(1) = 10.35, p = 0.002, d = 0.75) and DASS-Depression (F(1) = 20.77, p < 0.001, d = 0.79), but not for Anxiety (F(1) = 2.76, p = 0.10, d = 0.42) or Stress (F(1) = 1.79, p = 0.19, d = 0.36). Regarding valued living, ACT showed increases in VQ-Progress and decreases in VQ-Obstruction, while WLC showed the opposite pattern. RM ANOVA revealed a statistically significant Time × Condition interaction for VQ-Obstruction (F(1) = 9.99, p = 0.002, d = 0.51), but not for VQ-Progress (F(1) = 1.64, p = 0.231, d = 0.34).

ACT participants showed decreases in PTQ-CPT and PTQ, while WLC showed increases. Paired t-tests indicated changes in ACT were statistically significant (PTQ-CPT: t(42) = 3.76, p < 0.001; PTQ: t(42) = 2.93, p = 0.005). RM ANOVA showed statistically significant Time × Condition interactions for PTQ-CPT (F(1) = 11.60, p = 0.001, d = 0.89) and PTQ (F(1) = 7.01, p = 0.01, d = 0.62).

Pre-post differences in participants with high emotional symptoms:

Data from participants with DASS-Total scores > 20 at pretreatment were analyzed (N = 15 ACT; N = 14 WLC). ACT showed decreases in all emotional symptom indicators while WLC showed increases. RM ANOVA revealed statistically significant Time × Condition interactions for DASS-Total (F(1) = 14.99, p < 0.001, d = 2.52), DASS-Depression (F(1) = 11.91, p = 0.002, d = 1.21), DASS-Anxiety (F(1) = 5.60, p = 0.025, d = 1.30), VQ-Progress (F(1) = 5.06, p = 0.033, d = 1.10), and VQ-Obstruction (F(1) = 6.12, p = 0.020, d = 0.88). The PTQ interaction reached marginal significance (F(1) = 4.14, p = 0.052, d = 1.00).

Regarding reliable change (RCI) and clinically significant change (CSC), in the ACT condition, 11 of 15 participants (73.33%) showed RCI and 10 (66.67%) showed CSC. In contrast, only 1 of 14 participants (7.14%) in WLC showed both indicators. Chi-squared tests showed statistically significant differences (RCI: χ²(1) = 13.08, p < 0.001, d = 1.81; CSC: χ²(1) = 10.90, p < 0.001, d = 1.55). Only 6.67% of ACT participants showed deterioration in emotional symptoms compared to 28.57% in WLC.

Mediation analyses:

Mediation analyses with emotional symptoms as dependent variables showed that RNT focused on clinical practice (PTQ-CPT) at module 2 end acted as a statistically significant mediator of the condition effect in all cases. Indirect effects were: DASS-Total (3.787, SE = 1.410, 95% BC CI [1.342, 6.806]); DASS-Depression (0.882, SE = 0.436, 95% BC CI [0.181, 1.884]); DASS-Anxiety (0.909, SE = 0.462, 95% BC CI [0.174, 1.960]); DASS-Stress (1.424, SE = 0.601, 95% BC CI [0.329, 2.678]). Partially standardized mediation effect sizes (abps) were 0.289, 0.187, 0.909, and 1.424, respectively.

For valued living, PTQ-CPT mediated the condition effect only for VQ-Obstruction. For VQ-Progress, the indirect effect was not statistically significant (estimate = -0.522, SE = 0.421, 95% BC CI [-1.523, 0.112], abps = -0.089). For VQ-Obstruction, the indirect effect was statistically significant (1.399, SE = 0.630, 95% BC CI [0.372, 2.835], abps = 0.188).

Discussion and conclusions

This RCT analyzed the effect of a 6-session RNT-focused ACT training versus waitlist control on emotional symptoms and valued living in novice clinical psychology trainees (N = 85). The training was an adaptation of a web-based intervention for emotional disorders and required minimal training for implementation. The training produced statistically significant effects on overall emotional symptoms, depression, and obstruction in valued living, with medium to large effect sizes. Changes in process measures were also statistically significant, particularly for RNT focused on clinical practice, which showed a large effect size. Overall, WLC participants showed emotional symptom increases consistent with previous studies with trainees of similar characteristics.

The effect was substantially greater for participants with high emotional symptom scores, showing large effect sizes for overall emotional symptoms (d = 2.52), depression (d = 1.21), anxiety (d = 1.30), and values (d = 1.10 and 0.88). High-symptom participants in WLC showed deterioration, with 28.57% experiencing emotional symptom deterioration, suggesting that emotional symptoms in trainees are not transitory and that RNT-focused ACT training could be especially beneficial for this population.

This study constitutes one of the few RCTs conducted with clinical psychology trainees. The systematic review by Rudaz et al. (2017) identified 9 studies of mindfulness and acceptance-based interventions with trainees; only one was an RCT, two were nonrandomized trials, and the remainder were open trials. This RCT has the greatest statistical power (largest sample size) of studies with trainees. An additional strength is the longitudinal mediation analysis, which is the first analyzing longitudinal mediators of intervention effects with clinical psychology trainees. Intervention implementation required minimal training, facilitating dissemination. Limitations include the sample consisting of undergraduate trainees (in many countries training is only at postgraduate level), recruitment from a single university, absence of long-term follow-up data, and comparison with WLC rather than an active intervention. Future studies should replicate results with postgraduate trainees, multiple universities, collect longitudinal follow-up, analyze web-based application (original format), compare against nondirective active interventions, and explore other potential mediators such as experiential avoidance and cognitive fusion.

Significance and contribution

This study provides rigorous evidence that brief training based on Relational Frame Theory can significantly reduce emotional symptoms in clinical psychology students during professional formation. Longitudinal mediation analysis demonstrates that reduction of repetitive negative thinking focused on clinical practice is a key change mechanism, suggesting that structured interventions targeting specific psychological processes can be particularly effective during critical periods of professional development. The findings contribute to knowledge about interventions for preventing burnout and emotional symptoms in mental health professionals in training, an important yet relatively unexplored area of research.

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