A Multiple‑Baseline Evaluation of Acceptance and Commitment Therapy Focused on Repetitive Negative Thinking for Comorbid Generalized Anxiety Disorder and Depression

Referencia Completa

Ruiz, F. J., Luciano, C., Flórez, C. L., Suárez-Falcón, J. C., & Cardona-Betancourt, V. (2020). Efficacy of a brief transdiagnostic acceptance and commitment therapy protocol for comorbid anxiety and depression: A single-case series study. Frontiers in Psychology, 11, 356. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.00356

Tipo de Estudio

Diseño de casos únicos experimental con línea base múltiple demorada entre participantes (DMBD).

Contexto y Objetivos

La comorbilidad entre el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y la depresión es altamente prevalente en la población clínica y se asocia con peores resultados terapéuticos, mayor discapacidad funcional y menor respuesta a los tratamientos convencionales. Los estudios previos sugieren que los tratamientos breves dirigidos específicamente a esta comorbilidad han demostrado eficacia limitada. En este contexto, emerge una perspectiva transdiagnóstica que identifica procesos psicológicos comunes subyacentes a ambos trastornos, particularmente la rumiación y el pensamiento negativo repetitivo (RNT, por sus siglas en inglés) y la evitación experiencial. La Terapia de Aceptación y Compromiso centrada en RNT (ACT-RNT) ofrece un enfoque innovador basado en la Teoría del Marco Relacional (RFT), que conceptualiza la flexibilidad psicológica como mecanismo central de cambio.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la eficacia de un protocolo breve de ACT centrado en RNT (tres sesiones) administrado individualmente a adultos con TAG severo y depresión comórbida, utilizando un diseño de línea base múltiple demorada. Los investigadores plantearon la hipótesis de que este protocolo breve pero estructurado produciría reducciones clínicamente significativas en síntomas emocionales, preocupación patológica y procesos psicológicos disfuncionales (evitación experiencial, fusión cognitiva, pensamiento negativo repetitivo), mientras que incrementaría el vivir de acuerdo con valores personales.

Método

Participantes

La muestra consistió en 6 adultos (4 mujeres y 2 hombres; edad media = 31.7 años, DE = 11.5) reclutados a través de redes sociales en Bogotá, Colombia. Todos los participantes cumplían criterios diagnósticos simultáneos para TAG y depresión mayor, confirmados mediante la entrevista de diagnóstico MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview). Adicionalmente, se requería que los participantes puntuaran ≥10 en el Cuestionario de Salud del Paciente de 9 ítems (PHQ-9) indicando depresión moderada o severa, y ≥10 en la Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada de 7 ítems (GAD-7), indicando ansiedad generalizada moderada o severa. Estos criterios de inclusión aseguraron que la muestra representaba un grupo clínico con comorbilidad significativa y sintomatología severa que requería intervención especializada.

Diseño

Se empleó un diseño de línea base múltiple demorada (delayed multiple-baseline design, DMBD) entre participantes, que es una variante rigurosa del diseño de casos únicos frecuentemente utilizada en investigación en psicología clínica. Este diseño permite establecer causalidad a través de la replicación dentro de casos versus entre casos, controlando por variables relacionadas con el tiempo (maduración, eventos históricos). Cada participante tuvo un período de línea base de duración variable (mínimo 5 puntos de datos) antes de recibir la intervención, permitiendo así la evaluación de tendencias preintervención. Se realizaron evaluaciones semanales durante el período de línea base y la fase de intervención, seguidas de evaluaciones cada dos semanas durante el período de seguimiento de tres meses, proporcionando una densidad temporal considerable de datos para el análisis intraparticipante.

Intervención

Se administró un protocolo de ACT centrado en RNT de tres sesiones, consistente con investigaciones previas (Ruiz et al., 2019). La primera sesión tuvo una duración aproximada de 90 minutos, mientras que las sesiones segunda y tercera duraron aproximadamente 60 minutos cada una. El protocolo se fundamenta en la conceptualización de la Teoría del Marco Relacional de la flexibilidad psicológica como mecanismo transdiagnóstico. Las intervenciones incluyeron técnicas de aceptación, técnicas de defusión cognitiva dirigidas específicamente al pensamiento negativo repetitivo, clarificación de valores personales, y entrenamiento en compromiso con acciones consistentes con dichos valores. El protocolo fue administrado por un único terapeuta capacitado en ACT, garantizando consistencia en la implementación pero limitando la generalización de los hallazgos respecto a la eficacia del protocolo versus las características del terapeuta.

Instrumentos de Medida

Medida de resultado primaria: La Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés de 21 ítems (DASS-21) fue la medida de resultado primaria, proporcionando evaluaciones de síntomas emocionales generales incluyendo depresión, ansiedad y estrés. Se utilizó la escala DASS-Total así como sus subescalas específicas.

Medida secundaria: El Cuestionario de Preocupación Penn State abreviado de 11 ítems (PSWQ-11) evaluó la preocupación patológica y la rumiación, constructos centrales en la conceptualización del trastorno de ansiedad generalizada.

Medidas de proceso (mecanismos de cambio): El Cuestionario de Aceptación y Acción de 7 ítems (AAQ-II) evaluó la evitación experiencial; el Cuestionario de Fusión Cognitiva de 7 ítems (CFQ) evaluó la fusión cognitiva o literalidad del pensamiento; el Cuestionario de Pensamiento Negativo Repetitivo de 10 ítems (PTQ) evaluó el pensamiento negativo repetitivo; y el Cuestionario de Valores (VQ) evaluó el vivir alineado con valores personales, con subescalas de Progreso (VQ-Progress) e Impedimento (VQ-Obstruction).

Análisis Estadísticos

Se empleó la pendiente de Theil-Sen para evaluar tendencias en la línea base, permitiendo identificar cambios preintervención que pudieran confundir la interpretación de efectos de tratamiento. Para los análisis de efectos intraparticipante, se utilizó la prueba Bayesiana JZS+AR (Jarrett, Zero-inflated, Single-case + Autoregressive), que proporciona factores de Bayes (Bayes factors, BF) para evaluar la fuerza de la evidencia a favor de la hipótesis de que hubo cambio entre línea base e intervención. Los autores utilizaron la escala estándar de interpretación donde BF > 10 indica "evidencia sustancial" a favor de la hipótesis alternativa. Se calculó cambio clínicamente significativo (CSC) mediante el enfoque de Jacobson y Truax, determinando si los participantes realizaron cambios estadísticamente significativos y transicionaron a rangos funcionales. Se calcularon tamaños del efecto de diferencia media estandarizada (d-statistic) comparables al diseño para evaluar magnitud de cambio entre casos en el seguimiento de 12 semanas.

Resultados

Análisis de línea base: El análisis de tendencias en la línea base (Theil-Sen) no reveló tendencias significativas preintervención en ninguna de las medidas principales, fortaleciendo la interpretación de que los cambios posteriores fueron atribuibles a la intervención y no a variables naturales del tiempo.

Análisis visual y análisis Bayesiano intraparticipante: El análisis visual de los gráficos de series temporales mostró que el protocolo fue efectivo en la reducción de DASS-21 y PSWQ-11 en todos los seis participantes. Los análisis Bayesianos con JZS+AR revelaron que cinco de los seis participantes mostraron al menos evidencia sustancial (BF > 10) para cambio en DASS-Total, y todos los seis participantes mostraron evidencia sustancial a extrema para cambio en PSWQ-11. Respecto a los mecanismos de cambio, todos los seis participantes mostraron evidencia en la dirección esperada para AAQ-II (evitación experiencial), CFQ (fusión cognitiva), y PTQ (pensamiento negativo repetitivo).

Cambio clínicamente significativo: Cinco de los seis participantes mostraron cambio clínicamente significativo en DASS-Total y PSWQ-11. Respecto a las medidas de proceso, cinco de seis participantes mostraron CSC en CFQ, mientras que cuatro de seis lo mostraron en AAQ-II. En cuanto al vivir de acuerdo con valores (VQ), dos a tres de los seis participantes mostraron CSC en las subescalas de Progreso y Obstruction, lo que sugiere que mientras los síntomas y la fusión cognitiva mejoraron sustancialmente, el cambio en el comportamiento valorado fue más variable.

Tamaños del efecto: Los tamaños del efecto de diferencia media estandarizada en el seguimiento de 12 semanas fueron muy grandes. Para la medida de resultado primaria (DASS), se observaron: DASS-Total d = 3.34, DASS-Depresión d = 2.37, DASS-Ansiedad d = 1.90, y DASS-Estrés d = 3.49. Para la medida secundaria, PSWQ-11 mostró un tamaño del efecto extraordinariamente grande (d = 4.52). En las medidas de proceso: AAQ-II d = 3.46, CFQ d = 3.90, PTQ d = 4.52, VQ-Progress d = 0.92, y VQ-Obstruction d = 1.98. Todos estos tamaños del efecto son considerados muy grandes o extremadamente grandes según estándares de investigación en psicología clínica (d > 0.80 es considerado grande; d > 2.0 es considerado muy grande).

Seguimiento a tres meses: Los efectos terapéuticos se mantuvieron estables o mejoraron a los tres meses de seguimiento, con la mayoría de los participantes continuando su trayectoria de mejora, sugeriendo que los cambios no fueron transitorios sino representativos de cambios sostenidos.

Discusión y Conclusiones

Los hallazgos de este estudio proporcionan evidencia adicional robusta para la eficacia de protocolos breves de ACT centrados en RNT para la comorbilidad de TAG y depresión. Los tamaños del efecto observados fueron consistentes con estudios previos de diseños de casos únicos (SCED) que evaluaron intervenciones similares, lo que sugiere replicabilidad y generalización potencial de los efectos. La intervención fue brevísima (solo tres sesiones, aproximadamente 4.5 horas de contacto terapéutico total), lo que es especialmente importante considerando los costos de salud mental y la accesibilidad del tratamiento en contextos de recursos limitados como la atención primaria o en países de ingresos medios.

Los autores discuten que el cambio en síntomas emocionales generales (DASS) y preocupación patológica (PSWQ) fue robusto en casi todos los participantes, alineándose con la hipótesis transdiagnóstica de que el RNT y la evitación experiencial son procesos comunes subyacentes a ambos trastornos. Particularmente notable fue que el cambio en fusión cognitiva (CFQ) fue uno de los más grandes, sugiriendo que la defusión dirigida específicamente a patrones de pensamiento negativo repetitivo puede ser un mecanismo central de cambio.

Sin embargo, el cambio en vivir de acuerdo con valores (VQ) fue más variable, con solo 2-3 participantes mostrando cambio clínicamente significativo. Esto sugiere que mientras el protocolo es efectivo en reducir síntomas y síntomas de proceso, la consolidación de cambios conductuales orientados a valores puede requerir intervención adicional o un período de tiempo más extendido. Los autores sugieren que esto es consistente con la perspectiva de que la aceptación y la defusión son cambios más inmediatos, mientras que el compromiso conductual con valores puede desarrollarse más lentamente.

Los autores concluyen que estos resultados proporcionan justificación empírica para realizar ensayos controlados aleatorios (RCTs) que comparen este protocolo breve de ACT centrado en RNT con condiciones de control activo (como tratamiento como usual, terapia cognitivo-conductual estándar, o atención psicológica inespecífica). Tal comparación es necesaria para determinar si los efectos observados se deben a componentes específicos de ACT-RNT o a factores inespecíficos como la atención terapéutica, las expectativas de cambio, o variables de alerta.

Limitaciones Reconocidas

Los autores identifican varias limitaciones importantes que circunscriben la generalización de los hallazgos: (1) la medición fue únicamente mediante autorreporte, sin observaciones conductuales objetivas; (2) no se realizó entrevista diagnóstica completa en el seguimiento, limitando la capacidad de confirmar remisión diagnóstica; (3) el diseño de línea base múltiple demorada, aunque riguroso, tiene limitaciones respecto a verdaderos RCTs con grupos de control; (4) el protocolo fue administrado por un único terapeuta, lo que no permite disociar efectos del tratamiento de características idiosincrásicas del terapeuta; (5) no se realizaron análisis de mediación, limitando la capacidad de entender precisamente qué mecanismos de cambio fueron responsables de los efectos observados.

Importancia y Contribución

Este estudio contribuye significativamente a la literatura de tratamientos transdiagnósticos para la comorbilidad de ansiedad y depresión. Su contribución principal es la demostración de que un protocolo muy breve (solo tres sesiones) puede producir cambios muy grandes en síntomas y procesos psicológicos transdiagnósticos. Esto tiene implicaciones prácticas importantes para contextos de recursos limitados, atención primaria, y salud pública. Además, el estudio proporciona evidencia empírica que fundamenta investigación posterior mediante RCTs, que es el siguiente paso metodológico necesario en el desarrollo de intervenciones. La investigación también añade al cuerpo de literatura que respalda la conceptualización de la Teoría del Marco Relacional de procesos transdiagnósticos y su aplicación clínica en ACT.