Assessing ADHD symptoms in clinical public practice: Is a reliable final diagnosis possible?

Contexto y Objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un problema diagnóstico de considerable importancia clínica. Las tasas de prevalencia del TDAH varían entre el 1% y el 20%, dependiendo del tipo de guía diagnóstica utilizada, el test empleado en la evaluación, los factores psicosociales y el profesional responsable de la evaluación. Esta variabilidad sugiere problemas en la estandarización de los procesos diagnósticos. El debate científico extenso ha señalado dos conceptualizaciones principales: un modelo neurobiológico que concibe el TDAH como un síndrome con origen neurobiológico (hiperactividad, déficit de atención, impulsividad) y un modelo psicopatológico que lo entiende como manifestación sintomática de diferentes tipos de funcionamiento mental o factores temperamentales, considerando factores psicosociales y ambientales como aspectos principales.

El objetivo general fue describir y comparar los procesos actuales de evaluación clínica del TDAH en el sistema público de salud en dos cohortes temporales y analizar las variables relacionadas con el diagnóstico final. Los objetivos específicos incluyeron: (1) describir las tendencias de evaluación clínica del TDAH entre diferentes profesionales sanitarios (Atención Primaria, Salud Mental y Neuropediatría); (2) comparar las tendencias de evaluación entre dos cohortes (2004 y 2009); y (3) analizar si el tipo de test utilizado y el profesional responsable de la evaluación son componentes relevantes para el diagnóstico final del TDAH.

Método

Participantes

La muestra consistió en 134 casos clínicos españoles extraídos de una base de datos digital de la Administración Sanitaria de Asturias (SESPA) en Oviedo, organizados en dos cohortes temporales: 55 casos detectados en 2004 (41%) y 79 casos detectados en 2009 (59%). La muestra total incluyó 106 varones (79.1%) y 28 mujeres (20.9%), con edad promedio de detección de 9.88 años (desv. est. = 5.84; IC 95% = 8.88-10.88). La edad media de aparición fue de 8.69 años en la cohorte 2004 (IC 95% = 7.61-9.77) y 11.03 años en la cohorte 2009 (IC 95% = 9.48-12.57).

Los criterios de inclusión fueron: registros clínicos de consulta sobre síntomas de TDAH en atención primaria de adultos o pediatría (código P21 en la base de datos) durante 2004 y 2009. Se excluyeron consultas ocasionales de pacientes desplazados que no residían regularmente en el área muestreada.

Diseño

Se realizó un estudio descriptivo y observacional de dos cohortes temporales con seguimiento retrospectivo-prospectivo de la Historia Clínica de cada paciente. Los casos fueron detectados en la base de datos de Atención Primaria en 2004 y 2009, y posteriormente se rastreó su ruta clínica a través de los registros sanitarios digitales. El Comité de Ética del Hospital Universitario Central de Asturias otorgó autorización en mayo de 2014. La recopilación de datos ocurrió durante junio y julio de 2014.

Instrumentos y Variables

Se extrajeron de las historias clínicas las siguientes variables:

• Variables sociodemográficas: sexo, edad de aparición de síntomas de TDAH, fecha de consulta en atención primaria
• Variables organizacionales: profesionales a cargo de la evaluación (Atención Primaria, Salud Mental, Neuropediatría u otros), derivaciones entre servicios
• Variables de evaluación: profesional clínico responsable de la evaluación, tests empleados (tests de rendimiento cognitivo, listas de síntomas, neuroimagen u otros tests no especificados), tests utilizados por cada profesional, diagnóstico final registrado (para Salud Mental y Neuropediatría), y profesional clínico que estableció el diagnóstico final

Análisis

Se utilizaron medidas descriptivas de centralización y dispersión para variables cuantitativas. Para variables cualitativas, se emplearon análisis descriptivos de distribuciones de frecuencias. Para el análisis bivariado, se utilizaron pruebas chi-cuadrado y pruebas exactas de Fisher para describir cambios entre variables. Se realizó análisis de tasas mediante pruebas binomiales para comparación de tasas. Se calculó concordancia kappa para evaluación de confiabilidad de diagnóstico de TDAH entre profesionales. Los análisis descriptivos, chi-cuadrado y Fisher se realizaron en SPSS 15.00, mientras que los análisis de tasas y concordancias kappa se ejecutaron en EPIDAT 3.1.

Resultados

Evaluación y Tests Utilizados

De los 134 casos totales, solo el 43.3% (58 sujetos) fue evaluado con algún test de apoyo. Entre estos 58 sujetos, se utilizó una variedad de instrumentos: tests de rendimiento cognitivo (50%, n = 58), listas de síntomas (44.8%), neuroimagen (2.069%) y tests no especificados (6.70%). Hubo diferente aplicación de estos tests entre cohortes (Figura 1) y según profesional de salud (Figura 2).

El uso de listas de síntomas (chi2, 1 gl, p < 0.001) y tests de rendimiento cognitivo (chi2, 1 gl, p < 0.001) mostró asociación con tasas más altas de confirmación de diagnóstico de TDAH, pero solo cuando estos tests fueron utilizados por profesionales de Neuropediatría, no cuando fueron utilizados por profesionales de Salud Mental.

Derivaciones y Servicios

Del total de 134 casos, el 29.9% no fue derivado a otros servicios clínicos desde Atención Primaria, el 36.6% fue derivado a Salud Mental, el 12.7% fue derivado a Neuropediatría, el 17.9% fue derivado a ambos profesionales (Salud Mental y Neuropediatría), y el 3% fue derivado a otro profesional clínico. Se observó un incremento estadísticamente significativo en la cohorte 2009 de casos derivados a servicios de Neuropediatría comparado con 2004 (Fisher, bilateral, p = 0.039), y una disminución significativa en 2009 de casos derivados a Salud Mental (Fisher, bilateral, p = 0.017) o utilizando servicios de evaluación de Salud Mental (Fisher, bilateral, p = 0.01).

Confirmación de Diagnóstico de TDAH

De 53 personas que utilizaron servicio de Neuropediatría, se obtuvo información sobre confirmación/desconfirmación de diagnóstico en 49 sujetos. De 86 personas que utilizaron servicio de Salud Mental, se obtuvo información en 80 sujetos. Hubo 34 sujetos evaluados por ambos servicios, con información de confirmación/desconfirmación de TDAH por ambas especialidades en 29 casos.

En servicios de Neuropediatría, el 57.1% del total de casos fue confirmado como TDAH, en comparación con el 35% de casos en Salud Mental (Tabla 3). Los casos evaluados por ambos servicios (n = 29) presentaron una baja concordancia de confirmación diagnóstica interprofesional (coeficiente kappa = 0.39). La tasa de confirmación de diagnóstico de TDAH fue significativamente mayor (binomial, 1 gl, p = 0.026) cuando la evaluación fue realizada por servicio público de Neuropediatría.

La tasa de confirmación de TDAH en servicios de Neuropediatría aumentó significativamente entre 2004 (33.3% de la muestra evaluada por NP) y 2009 (62.9% de la muestra evaluada por NP) (binomial, 1 gl, p = 0.049). La tasa de confirmación de TDAH por Salud Mental no mostró cambio significativo en 2009 (37.2%) comparado con 2004 (27.9%).

Diagnósticos Finales

De 53 personas utilizando servicio de Neuropediatría, se obtuvo información sobre diagnóstico final en 45 sujetos. De 86 personas utilizando servicio de Salud Mental, se obtuvo información en 74 sujetos. El diagnóstico vinculado a síntomas de TDAH difirió significativamente según el profesional evaluador (Figura 3).

En Neuropediatría, los diagnósticos fueron distribuidos como: sin diagnóstico (8.16%), trastorno orgánico (10.20%), trastorno del desarrollo (22.45%), TDAH (51.02%), trastorno del comportamiento (8.16%), Z-códigos (0%), trastornos de personalidad (0%), trastornos de ansiedad (0%), y otros trastornos (0%).

En Salud Mental, los diagnósticos fueron: sin diagnóstico (8.75%), trastorno orgánico (2.50%), trastorno del desarrollo (5%), TDAH (33.75%), trastorno del comportamiento (16.25%), Z-códigos (20%), trastornos de personalidad (5%), trastornos de ansiedad (5%), y otros trastornos (3.75%).

Discusión y Conclusiones

Hallazgos Principales

Los resultados demuestran que la mayoría de casos analizados (56.7%) no contó con evaluación apoyada por tests. Aunque los tests no son necesarios para realizar diagnóstico de TDAH, algunos como tests de rendimiento cognitivo o tests de funciones ejecutivas constituyen un buen complemento para diagnóstico diferencial más preciso. La falta de tests de apoyo está asociada a tasas más altas de incidencia de TDAH, según literatura previa. Los profesionales que dependen fuertemente de listas de síntomas son principalmente profesionales de Atención Primaria y Neuropediatría. Las listas de síntomas han sido asociadas a tasas más altas de TDAH al basarse en criterios de padres y maestros.

Sin embargo, en el presente estudio, las tasas de TDAH no estaban relacionadas con el tipo de test empleado en la evaluación sino con el profesional que los utilizaba. Esta hallazgo sugiere que el diagnóstico final no depende tanto del test empleado sino del profesional implementándolos.

Cambios Temporales y Tendencias Profesionales

Se observaron cambios de 2004 a 2009: una tendencia al alza de profesionales de Neuropediatría y Atención Primaria realizando evaluaciones de TDAH, y una tendencia a la baja de profesionales de Salud Mental. El incremento de profesionales de Neuropediatría a cargo de evaluaciones de TDAH puede estar relacionado con el previo modelo neurobiológico para TDAH. Este modelo predominante también afecta la concepción de TDAH sostenida por padres y sistemas educativos, sus necesidades, expectativas y demandas en el sistema sanitario.

Literatura previa señala que la tasa de incidencia de TDAH es más alta cuando la evaluación es realizada por Atención Primaria. Sin embargo, los resultados del presente estudio demuestran un incremento significativo en la tasa de TDAH cuando el servicio de Neuropediatría es responsable de la evaluación. Neuropediatría tiende a diagnosticar más TDAH y trastornos del desarrollo para el mismo perfil de síntomas, mientras que profesionales de Salud Mental distribuyen sus diagnósticos principales entre TDAH, trastorno del comportamiento o Z-códigos (presencia de factores que influyen en el estado de salud).

Explicaciones Alternativas

Los datos podrían indicar que diferentes tipos de pacientes son derivados a diferentes servicios para diagnóstico (trastornos orgánicos sospechosos tienden a ser derivados a Neuropediatría, otros trastornos a Salud Mental). Otra hipótesis es que diferentes profesionales sostienen diferentes concepciones de TDAH al evaluar los mismos síntomas. En relación a literatura previa, una concepción neurobiológica tiende a ser sostenida por profesionales de Neuropediatría (considerando principalmente presencia de síntomas), mientras que una concepción psicopatológica podría ser sostenida por profesionales de Salud Mental (considerando factores psicosociales y ambientales como aspecto principal en el proceso de evaluación y tratamiento). Diferentes modelos conceptuales en la base de diferentes diagnósticos pueden estar relacionados con los bajos resultados de concordancia kappa de diagnóstico de TDAH encontrados en el presente estudio.

Implicaciones Clínicas

Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para profesionales de Atención Primaria. El diagnóstico final y tratamiento, al derivar un niño con síntomas de TDAH para evaluación, variará significativamente dependiendo no solo de los instrumentos y criterios de diagnóstico considerados en la evaluación, sino también del profesional de salud al cual es asignado el niño. Sería interesante considerar como primer paso en la evaluación del TDAH comenzar con una evaluación social, generalmente realizada por profesionales de salud mental. De esta forma, factores sociales y ambientales serían considerados desde el inicio del proceso, evitando en algunos casos un diagnóstico de TDAH y tratamiento farmacológico en la infancia.

Importancia y Contribución

Este estudio aporta evidencia empírica crítica sobre la variabilidad interprofesional en el diagnóstico de TDAH en un contexto de práctica clínica real del sistema público de salud. La baja concordancia diagnóstica interprofesional (kappa = 0.39) entre Neuropediatría y Salud Mental, combinada con la tendencia creciente de diagnósticos de TDAH por Neuropediatría entre 2004 y 2009, sugiere que los criterios diagnósticos de TDAH no parecen estar claros en la práctica clínica. Los resultados indican que el diagnóstico de TDAH debe usarse con precaución para garantizar práctica clínica de calidad al evaluar y tratar síntomas de TDAH. Las evaluaciones apoyadas por listas de síntomas y realizadas por Neuropediatría o Atención Primaria podrían ser factores que contribuyen a una tendencia de sobrediagnóstico de TDAH.

El estudio advierte que el diagnóstico de TDAH y la prescripción de drogas psicotrópicas no parecen estar basados en criterios claros. Deben garantizarse estándares clínicos de oro en todos los casos, independientemente del profesional que diagnostique y trate el caso. Se requiere investigación adicional para el establecimiento de criterios claros y funcionales a ser utilizados cuando se diagnostica y trata el TDAH.

Limitaciones

El estudio se basó en una muestra de contexto clínico natural sin procedimiento unificado de detección y evaluación de TDAH, presentando buena validez externa pero débil validez interna. Además, aunque se recogieron datos sobre síntomas, datos sobre deterioro/discapacidad funcional no estaban suficientemente disponibles en las historias clínicas (la mayoría de la muestra no tenía registros sobre discapacidad causada por los síntomas). También fue notable la aparición de casos estadísticamente atípicos de aparición de TDAH en edad adulta en 2009, lo que podría indicar una tendencia ascendente de diagnóstico de TDAH en adultos que requiere consideración.

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