Patterns of Psychological Responses among the Public During the Early Phase of COVID-19: A Cross-Regional Analysis

Contexto y Objetivos

Durante la pandemia de COVID-19, numerosas meta-análisis han documentado que aproximadamente un tercio de la población mundial reportó síntomas de depresión, ansiedad, estrés e insomnio. Estos síntomas de salud mental adversos fueron más severos entre personas con problemas de salud mental preexistentes, pacientes diagnosticados con COVID-19 y profesionales de la salud. Las variaciones significativas en las respuestas de salud pública y política entre países y regiones sugieren que las respuestas psicológicas al impacto percibido de COVID-19 pueden diferir considerablemente según la ubicación geográfica.

Este estudio empleó el Modelo de Autorregulación del Sentido Común de Leventhal como marco teórico para examinar los roles mediadores de la flexibilidad psicológica, la prosocialidad y las estrategias de afrontamiento (apoyo social, resolución de problemas, evitación y pensamiento positivo) en la relación entre las percepciones de enfermedad hacia COVID-19 y la salud mental. El estudio anterior basado en una muestra específica de Hong Kong (514 adultos) encontró que la flexibilidad psicológica era el único factor de mediación significativo. El objetivo principal fue extender este hallazgo mediante un análisis transversal multicultural para determinar si patrones de afrontamiento similares se reproducían en múltiples regiones geográficas mundiales durante la fase inicial de la pandemia.

Método

Participantes

Se realizó una encuesta en línea multilingüe de corte transversal, designada COVID-19 IMPACT SURVEY, durante la fase inicial de la pandemia (abril a junio de 2020). Se reclutó convencionalmente a 9,565 individuos de 78 países mediante prensa local, redes sociales, plataformas de medios, listas de correo de grupos profesionales, universidades participantes y sitios de radio. Los participantes debían ser mayores de 18 años y tener acceso a internet. La encuesta estuvo disponible en 15 idiomas (inglés, griego, alemán, francés, español, turco, holandés, letón, italiano, portugués, finlandés, esloveno, polaco, rumano, chino, húngaro, montenegrino y persa).

Después de excluir 435 participantes (4.5%) cuyas respuestas de países tuvieron menos de 100 respuestas completadas de encuesta, la muestra final comprendió 9,130 participantes de 21 países distribuidos en siete regiones geográficas: Asia Oriental (Hong Kong, n=514), Asia Occidental (Chipre y Turquía, n=1,657), América del Norte y del Sur (Colombia y Estados Unidos, n=753), Europa del Norte (Reino Unido, Finlandia, Irlanda y Letonia, n=1,956), Europa Occidental (Suiza, Alemania, Austria y Francia, n=1,507), Europa del Sur (Grecia, España, Italia, Portugal y Montenegro, n=1,996) y Europa del Este (Polonia, Rumania e Hungría, n=747).

La muestra fue principalmente femenina (77.6%, rango=70.5%-84.7% según región), de edad media (55%, rango=43.0%-64.1%), empleada a tiempo completo (53.7%, rango=42.2%-63.1%) y con educación terciaria (66.9%, rango=47.8%-83.9% según región). Menos de una quinta parte eran profesionales de la salud, excepto en Europa Occidental donde esta proporción fue mayor del 30%. Aproximadamente un tercio de los participantes (33.6%) reportó que su situación financiera había empeorado, 1.5% había sido infectado por COVID-19, 0.8% había tenido pareja infectada y 5.7% reportó otros significativos infectados.

Diseño

El diseño fue un estudio transversal en línea, multicultural y multilingüe realizado durante la fase inicial de la pandemia COVID-19 (abril-junio 2020). La metodología de reclutamiento y recopilación de datos se reportó previamente. El consentimiento informado se obtuvo de todos los participantes antes de completar una encuesta en línea de 20 minutos a través de una plataforma Google asegurada. Se siguieron las recomendaciones de la División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas para clasificar los 78 países participantes en siete regiones geográficas.

Intervención/Condiciones

No hubo intervención. El estudio fue descriptivo y correlacional, examinando respuestas psicológicas naturalmente ocurrentes a las percepciones de enfermedad hacia COVID-19 en contextos de diferentes políticas y restricciones de salud pública entre regiones.

Instrumentos

Los participantes completaron una batería de medidas estandarizadas:

Mental Health Continuum Short Form para Adultos (MHC-SF): 14 ítems en escala Likert de 6 puntos evaluando bienestar emocional, social y psicológico. Proporcionó una puntuación de salud mental global.
Brief Illness Perception Questionnaire (IPQ): Ítems evaluando las consecuencias percibidas ("¿Cuánto afecta COVID-19 su vida?"), línea de tiempo ("¿Cuánto tiempo cree que continuará COVID-19?"), preocupación ("¿Cuánta preocupación le causa COVID-19?") y respuestas emocionales ("¿Cómo afecta emocionalmente la pandemia?"). Escala Likert de 10 puntos.
Health Belief Model: Medidas de 6 ítems evaluando susceptibilidad percibida (escala Likert de 6 puntos) y severidad de COVID-19 (escala Likert de 6 puntos).
Brief Coping Orientation to Problems Experienced (COPE): 28 ítems evaluando 14 estrategias de afrontamiento consolidables en cuatro dimensiones: apoyo social (búsqueda de apoyo emocional e instrumental, creencia religiosa), resolución de problemas (afrontamiento activo, planeación), evitación (desacoplamiento conductual, distracción, abuso de sustancias, negación, auto-culpabilidad) y pensamiento positivo (humor, reenmarcación positiva, aceptación).
PsyFlex Scale: 6 ítems en escala Likert de 5 puntos evaluando flexibilidad psicológica, incluyendo contacto con el presente, defusión, aceptación, auto-como-contexto, valores y acción comprometida.
Prosocialness Scale: 6 ítems en escala Likert de 5 puntos evaluando conductas prosociales (compartir, ayudar, cuidado empático, sentimiento empático) participadas durante la pandemia COVID-19.

Los participantes también reportaron características sociodemográficas (edad, género, estado civil, educación, empleo, estado de salud laboral), medidas relacionadas con COVID-19 (impacto de confinamiento, situación financiera, estado de infección) y el Índice de Stringencia de Respuesta del Gobierno COVID-19 (OxCGRT) de cada país.

Análisis

Se siguieron las recomendaciones de las Naciones Unidas para clasificar los países en siete regiones geográficas. Se realizaron análisis descriptivos y pruebas ANOVA para examinar diferencias significativas en las variables principales entre regiones. Se empleó un análisis de modelo de ecuación estructural (SEM) de múltiples grupos usando SPSS AMOS versión 23.0 (IBM Corp., Chicago, IL, USA). El modelo probado fue un modelo de mediación que examinaba si los cuatro factores de afrontamiento derivados del COPE (apoyo social, resolución de problemas, evitación, pensamiento positivo) y los dos factores adicionales (prosocialidad y flexibilidad psicológica) mediaban la relación entre percepciones de enfermedad hacia COVID-19 y salud mental.

Se establecieron primero los modelos de medición de todas las variables latentes y se probó el modelo de mediación completo en la muestra total. Se realizó un análisis de diferencia de chi-cuadrado comparando un modelo sin restricciones (sin restricciones especificadas) con un modelo restringido (parámetros iguales entre subgrupos) para determinar si había invarianza entre grupos. Los efectos de mediación fueron analizados en todos los subgrupos usando el método de bootstrapping (5,000 replicaciones) con intervalos de confianza corregidos por sesgo del 95%. Se empleó una prueba de diferencia de chi-cuadrado para determinar si había invarianza transversal de grupos. Las variables sociodemográficas (edad, género, nivel educativo, estado de empleo) y las puntuaciones del Índice de Stringencia del Gobierno OxCGRT fueron incluidas como covariables. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0.05 de dos colas.

Resultados

Estadísticos Descriptivos

De los 9,867 respondientes que accedieron al sitio web de la encuesta, 9,565 proporcionaron datos completos (tasa de compleción 88.1-100% por región). La muestra final incluyó 9,130 participantes en 21 países en siete regiones.

Los participantes fueron principalmente mujeres (77.6%, rango=70.5%-84.9% por región), de edad media (55%, rango=43.0%-64.1%), empleadas a tiempo completo (53.7%, rango=42.2%-63.1%) y educadas a nivel terciario (66.9%, rango=12.4%-34.0% con educación de secundaria superior o inferior). Menos de una quinta parte fueron profesionales de la salud, excepto Europa Occidental (>30%). Más de dos tercios alcanzaron al menos educación terciaria. Cuando comenzaron las medidas de distanciamiento social y aislamiento (abril-junio 2020), 47.1% de los participantes se quedaba en casa, pero solo 20.6% de los de Europa Occidental adhería a las medidas. Aproximadamente un tercio de participantes (33.6%) reportó que su situación financiera había empeorado, 1.5% fue infectado por COVID-19, 0.8% tuvieron parejas infectadas y 5.7% reportaron otros significativos infectados. La puntuación media del Índice OxCGRT fue más baja en Asia Oriental (media=59.34, DE=8.71) comparada con otras regiones (rango medio=67.63-79.76), indicando implementación de medidas de precaución COVID-19 relativamente menos stringentes durante el período de encuesta.

Percepciones de Enfermedad, Afrontamiento, Prosocialidad, Flexibilidad Psicológica y Salud Mental por Región

Cuando se comparó con otras regiones geográficas, el análisis de varianza seguido de comparaciones post-hoc mostró que los participantes de Asia Oriental (Hong Kong) reportaron las puntuaciones más bajas en salud mental (media=34.23, DE=12.54; rango de diferencia media [MD]=-4.12 a -8.81, todos p<0.001), flexibilidad psicológica (media=19.43, DE=4.02; rango MD=-1.7 a -3.4, todos p<0.001) y prosocialidad (media=20.72, DE=3.93; rango MD=-2.12 a -3.73, todos p<0.001). Hong Kong también reportó percepciones más fuertes sobre la severidad de COVID-19 (media=-14.55, DE=3.02; rango MD=0.99-3.43, todos p<0.001). Hong Kong alcanzó las puntuaciones más altas en desacoplamiento conductual (media=3.40, DE=1.26; rango MD=0.32-0.84, todos p<0.001) y auto-culpabilidad (media=-3.46, DE=1.45; rango MD=0.24-1.56, todos p<0.001), implicando tendencias a usar estrategias desadaptativas de afrontamiento. En contraste, los participantes de Europa Occidental reportaron las puntuaciones más altas en afrontamiento activo (media=6.11, DE=1.45; rango MD=0.33-1.92, todos p<0.001) y prosocialidad (media=24.38, DE=3.94; rango MD=0.52-3.71, todos p<0.001).

Las puntuaciones de salud mental entre regiones europeas (excepto Europa del Este: media=37.18, DE=14.09) fueron generalmente similares (rango medio=41.29-43.31, rango DE=12.98-14.09). Por otro lado, todos los participantes reportaron niveles similares de búsqueda de apoyo social entre regiones europeas (excepto aquellos de Europa del Este). De manera similar, los participantes de Hong Kong reportaron que la búsqueda de apoyo social fue un mediador no significativo en su muestra (p=0.06), y que la prosocialidad fue un mediador significativo (beta=0.05, error estándar=0.01, p=0.016). El análisis por región también mostró que los participantes de Europa del Este además demostraron que la búsqueda de apoyo social fue un mediador (beta=0.08, error estándar=0.03, p=0.005).

Pruebas del Modelo y Análisis del Modelo de Ecuación Estructural de Múltiples Grupos

Similar a reportes previos, los ítems de medición correspondientes a las construcciones latentes fueron todos adecuadamente ajustados a los datos que representan la muestra total. El modelo hipotético fue probado primero en la muestra total y demostró un ajuste aceptable a los datos (χ²=1727.22, df=629, CFI=0.92, TLI=0.88, SRMR=0.05, RMSEA=0.04), apoyando que este modelo podría ser retenido para análisis SEM subsecuentes de múltiples grupos. La prueba de diferencia de chi-cuadrado mostró que hubo una diferencia significativa en el ajuste del modelo entre el modelo sin restricciones (es decir, sin restricciones especificadas) y el modelo restringido (χ²=2188.75, Δdf=258, p<0.001), indicando que los coeficientes de parámetros diferían significativamente entre los siete subgrupos.

El modelo SEM también demostró un ajuste adecuado a los datos (χ²=22386.96, df=4403, CFI=0.89, TLI=0.85, SRMR=0.05, RMSEA=0.02). La flexibilidad psicológica fue el único factor que mediaba significativamente la relación entre las percepciones de enfermedad hacia COVID-19 y salud mental en todos los subgrupos (rango beta=-0.15 a -0.33, rango error estándar=0.04-0.12, todos p≤0.001-0.021). La búsqueda de apoyo social mostró un rol mediador significativo en todos los subgrupos (rango beta=0.06 a 0.08, rango error estándar=<0.001-0.005, excepto la muestra Hong Kong [p=0.06] y la muestra América del Norte y del Sur [p=0.53]). Similarmente, la evitación también demostró un rol mediador significativo entre subgrupos (rango beta=-0.05 a -0.32, rango error estándar=<0.001-0.042, excepto la muestra Europa del Este [p=0.07]).

No se encontró mediación de resolución de problemas (excepto de la muestra Europa del Norte, beta=-0.04, error estándar=0.01, p=0.009). En la muestra Hong Kong, la prosocialidad (beta=-0.05, error estándar=0.01, p=0.016) y flexibilidad psicológica (beta=-0.15, error estándar=0.07, p=0.021) fueron mediadores core de protección de salud mental. La muestra Europa del Este también mostró patrones de afrontamiento similares pero además demostró que la búsqueda de apoyo social fue un mediador (beta=0.08, error estándar=0.03, p=0.005). Para cada SEM por subgrupo, la varianza total explicada por los predictores osciló entre 56% y 73%.

Discusión y Conclusiones

Este estudio de gran escala proporciona evidencia de cómo los patrones de afrontamiento y los resultados de salud mental diferían entre varias regiones geográficas durante la fase inicial de la pandemia COVID-19. El análisis SEM de múltiples grupos destaca el rol crucial de la flexibilidad psicológica como el único factor robusto que mediaba la relación entre percepciones de enfermedad hacia COVID-19 y salud mental en todas las regiones geográficas incluidas.

Los hallazgos sugieren que, a pesar de diferencias en contextos de pandemia, situaciones sociales y capacidades de servicios de salud en regiones geográficas, la flexibilidad psicológica se mantuvo como el único factor de resiliencia robusto contra los impactos adversos de salud mental derivados de COVID-19. Notablemente, en el estudio también se encontró que la evitación mostró un rol mediador significativo entre percepciones de enfermedad hacia COVID-19 y salud mental, aunque no debería considerarse simplemente como la inversa de la flexibilidad psicológica. Como sugieren Dawson et al., las conductas de evitación son respuestas humanas naturales a amenazas desconocidas, que pueden ser adaptativas en ciertos contextos (p. ej., tomar un descanso del volumen de noticias relacionadas con COVID-19 que causa perturbación emocional), pero podrían ser una manifestación de inflexibilidad psicológica si un individuo se compromete completamente en evitación.

El efecto mediador significativo de la búsqueda de apoyo social en la relación entre percepciones de enfermedad hacia COVID-19 y salud mental fue consistente con evidencia reciente, apoyando que el aumento de apoyo social ha sido encontrado para proteger a individuos del desarrollo de problemas de salud mental bajo COVID-19. El apoyo social se refiere a una serie de medidas de apoyo accesibles a un individuo a través de relaciones sociales con individuos, grupos u organizaciones más grandes. En la literatura, los beneficios del apoyo social en proteger individuos del desarrollo de problemas de salud mental bajo COVID-19 han sido ilustrados. Notablemente, el rol mediador de la búsqueda de apoyo social no fue encontrado en participantes de Asia Oriental (Hong Kong), un resultado que puede explicarse por la norma en la cultura de Asia Oriental que poblaciones menos propensas a la búsqueda explícita de apoyo social para lidiar con eventos estresantes. Si la muestra pudiera incluir participantes de China Continental de modo a aumentar la representatividad de la muestra bajo la región Asia Oriental, los investigadores podrían haber sido capaces de examinar mejor si el apoyo social podría jugar un rol 'protector' potencial en los impactos adversos de salud mental de COVID-19 entre países occidentales y asiáticos.

El rol mediador de la prosocialidad tal como fue hipotizado en este estudio fue solo parcialmente apoyado, ya que tal relación fue solo encontrada en las muestras Hong Kong y Europa del Este. En la literatura, estudios han indicado que involucrarse en varias formas de conductas prosociales (es decir, ayudar para beneficio de otros) promovería bienestar emocional, empatía y conciencia social, mientras que tales impactos positivos podrían ser traídos por mecanismos a través de la influencia de liberación de oxitocina y sistema de circuitería de recompensa en el cerebro. Además, transcender el auto-interés para avanzar en el bienestar de otros deviene intrínseca motivación por adherencia a medidas de salud pública contra la propagación de COVID-19 (p. ej., distanciamiento físico, uso de mascarilla de cara, reglas de aislamiento social) para proteger a otros de COVID-19, más que de uno mismo. Parece que la prosocialidad aún no ha sido estudiada y comparada a través de muestras multi-regionales en el contexto COVID-19, así como también en brotes de otras enfermedades infecciosas novedosas y desastres. Esto implica la necesidad de futuros estudios longitudinales transculturales para mejor entender las inter-relaciones entre prosocialidad y salud mental, junto con otros factores psicosociales y ambientales conocidos de la pandemia.

El rol mediador de la resolución de problemas no fue encontrado en todas las regiones estudiadas, excepto Europa del Norte. La resolución de problemas es uno de las estrategias adaptativas de afrontamiento enfocadas en adaptar pasos prácticos para eliminar factores estresantes o reducir sus impactos. Sin embargo, la evidencia respecto de si la resolución de problemas correlaciona significativamente con resultados de salud mental en el contexto de la pandemia COVID-19 permanece mixta. El resultado no significativo podría ser explicado por la propagación incontrolable potencialmente fatal del COVID-19, el contexto pandémico en el que la gente es vulnerable a soledad, y sin tratamientos efectivos y vacunas disponibles en el momento de implementación de la encuesta. Muchas personas podrían ser desencadenadas por un sentido de inseguridad e inadecuación, la cual podría ser un estresante potencial, y fue más allá del uso de resolución de problemas como una estrategia de afrontamiento para manejar sus dificultades psicológicas.

Este estudio tiene limitaciones. Puesto que la encuesta en línea fue administrada durante la fase inicial de la pandemia COVID-19 (abril a junio 2020) y la mayoría de países participantes estaban en bloqueo parcial o completo, el estudio se basó en muestreo de conveniencia en el cual el reclutamiento de participantes fue principalmente realizado a través de redes sociales y diversas plataformas de medios en línea. Por lo tanto, la representatividad de la muestra ha sido considerablemente sesgada hacia países adultos en línea e Europeos (es decir, 68% de la muestra total). Como Hong Kong fue la única ciudad de otros países de Asia del Este o regiones que participaron en la encuesta, nuestros hallazgos pueden haber tenido limitada generalizabilidad a otros países de Asia del Este u otras regiones no-Occidentales. El método de muestreo de conveniencia podría no ser capaz de alcanzar aquellos pacientes COVID-19 que han sido hospitalizados o están bajo tratamiento y que no se han basado en auto-selección y sesgo de respuesta podría ser considerado. Además, cuando construyendo y probando los roles mediadores de afrontamiento, prosocialidad y flexibilidad psicológica contabilizando la relación entre percepciones de enfermedad hacia COVID-19 y salud mental, seguimos las bases teóricas derivadas del Modelo del Sentido Común de Autorregulación por seleccionar y analizando variables latentes como predictores, mediadores y resultados, por lo que usar datos transversales puede ser que seamos incapaces de dibujar conclusiones robustas respecto a la dirección de los anteriormente mencionados constructos. En cada región estudiada, la varianza a la salud mental contribuida por flexibilidad psicológica, prosocialidad y varios factores significativos de afrontamiento oscilaba de 56% a 73%, aunque podría haber otras variables explicativas, tales como otros factores de afrontamiento y recursos de autocompasión, que había sido perdido en nuestro estudio. Incluso aunque el modelo ajustado por variables sociodemográficas y los indicadores OxCGRT, la posibilidad de otros factores contextuales afectando la salud mental de uno, tal como raza, etnicidad, morbilidad relacionada y resultados de mortalidad COVID-19, así como sistemas de bienestar social entre países, no puede ser descartada.

Los hallazgos importantes imponen maneras para desarrollos de intervenciones de salud mental en navegación de la actual crisis de salud global. Los hallazgos indican que personas a través del globo en adaptación a desafíos situacionales próximos de COVID-19 o post-COVID-19, nuestros esfuerzos de salud primaria deberían cambiar a enfoque en fostering flexibilidad psicológica, si en dirigir necesidades de salud mental según surgen dentro de un individuo, equipando grupos (p. ej., profesionales de salud) con habilidades que puedan fomentar resiliencia, o promoviendo salud psicológica en la población más amplia. Uno de los objetivos estratégicos determinado por la Iniciativa Especial de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el objetivo de aumentar la calidad y servicios de salud mental comunitaria asequible para 100 millones más personas por 2023, de manera de reducir desigualdades en salud. Además, un reporte reciente que resumió experiencias internacionales en la respuesta de salud mental temprana a COVID-19 ha encontrado que la telesalud pueda pronto convertirse en un componente core de servicios de salud mental. Por lo tanto, para maximizar el alcance de intervenciones psicoterapéuticas dirigiendo flexibilidad psicológica, varios formatos remotos, tales como plataformas de medios sociales, aplicaciones móviles, o videoconferencia, deberían ser adoptados.

Importancia y Contribución

Este estudio es significativo por varias razones:

Alcance Multicultural: Es uno de los primeros estudios de gran escala que examina respuestas psicológicas a COVID-19 a través de múltiples regiones geográficas (7 regiones, 21 países, 9,130 participantes), proporcionando evidencia transversal de patrones globales.
Identificación de Mecanismos Mediadores Robustos: Demuestra consistentemente que la flexibilidad psicológica es el único mediador robusto entre percepciones de enfermedad y salud mental en todas las regiones, identificando un factor de resiliencia universal clave.
Implicaciones Clínicas: Sugiere que las intervenciones enfocadas en fostering flexibilidad psicológica pueden ser particularmente efectivas para proteger la salud mental en contextos de crisis global, informando el desarrollo de intervenciones de salud mental más eficaces.
Diferencias Transculturales: Identifica variaciones regionales en patrones de afrontamiento (p. ej., papel limitado del apoyo social en Asia Oriental, rol de la prosocialidad solo en Hong Kong y Europa del Este), destacando la importancia de considerar contextos culturales en intervenciones.
Uso de Metodología Rigurosa: Empleó análisis SEM de múltiples grupos robusto con datos de confiabilidad psicométrica establecida (alfas=0.76-0.85, validez de constructo rs=0.68-0.82), demostrando adecuado ajuste del modelo a través de regiones.
Recomendaciones Prácticas: Proporciona recomendaciones claras para adaptación de servicios de telehealth y formatos remotos para diseminar intervenciones de flexibilidad psicológica a poblaciones globales, alineado con objetivos de la OMS.