A multiple-baseline evaluation of acceptance and commitment therapy focused on repetitive negative thinking in panic disorder

Contexto y objetivos

El trastorno de pánico es una condición relativamente común que afecta tanto a poblaciones clínicas como no clínicas, con una prevalencia de por vida estimada en 1,7% según estudios transculturales. Aunque la terapia cognitivo-conductual (TCC) es ampliamente considerada como el tratamiento de elección para el trastorno de pánico, implementa comúnmente técnicas de exposición intercepción con una duración típica de 12-15 sesiones. A pesar de estas intervenciones efectivas, las limitaciones son significativas: solo el 48% de los participantes en tratamientos de exposición logran remisión del pánico en evaluaciones posteriores al tratamiento, y aproximadamente el 20% presenta deserción terapéutica.

Un problema central es la aceptabilidad limitada de los ejercicios de exposición entre clientes y terapeutas. Los investigadores han identificado tres alternativas complementarias: (a) introducir componentes de aceptación que aumenten la aceptabilidad de las técnicas de exposición, (b) desarrollar intervenciones psicológicas que no incluyan ejercicios de exposición explícitos manteniendo la eficacia, y (c) desarrollar y probar intervenciones breves para el trastorno de pánico que produzcan resultados similares a la TCC pero en menos de la mitad del contacto terapéutico.

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una terapia conductual contextual que promueve flexibilidad psicológica frente a experiencias internas, incluyendo pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. La investigación preliminar sugiere que los protocolos ACT breves centrados en desmantelar el patrón contraproducente del pensamiento negativo repetitivo (PNR) pueden ser tan eficaces como los protocolos TCC estándar pero sin necesidad de incluir ejercicios de exposición explícitos.

El presente estudio explora la eficacia de un protocolo breve de ACT centrado en PNR en tres individuos con diagnóstico primario de trastorno de pánico. La intervención apunta específicamente a reducir: (a) el PNR general en forma de preocupación y rumiación, (b) la preocupación respecto a la ocurrencia de ataques de pánico, y (c) la hipervigilancia a sensaciones corporales. El protocolo excluye deliberadamente ejercicios de exposición explícitos como alternativa a las limitaciones encontradas en las intervenciones basadas en exposición.

Método

Participantes

El reclutamiento se realizó a través de redes sociales. Se evaluó a cinco participantes que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: (a) ser mayor de edad legal, (b) cumplir con criterios diagnósticos de trastorno de pánico como diagnóstico primario según la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Miniaturizada (MINI), (c) haber experimentado síntomas durante al menos los últimos tres meses, y (d) acordar no iniciar terapia adicional durante el estudio. Los criterios de exclusión fueron: (a) experimentar un trastorno psicótico, abuso de sustancias psicoactivas, o enfermedad médica grave, y (b) requerir tratamiento inmediato por depresión severa o conducta suicida según evaluación en la MINI.

Dos de los cinco participantes inicialmente reclutados mostraron una tendencia de mejora significativa en el nivel inicial, lo que imposibilitó determinar si la intervención causó la mejoría. Por esta razón, sus datos fueron excluidos del análisis, resultando en una muestra final de tres participantes.

Participante 1 (P1): Mujer de 24 años con educación de bachiller, trabajando como fotógrafa. Presentaba miedo a la soledad y disparadores jerárquicos de preocupación/rumiación incluyendo: preocupación, rumiación, evitación de comer y mantenerse despierta. Su diagnóstico MINI incluyó trastorno de pánico y depresión (recurrente). P1 también cumplía criterios para depresión unipolar.

Participante 2 (P2): Hombre de 49 años con educación de bachiller, trabajando como auxiliar de vuelo. Su disparador jerárquico para preocupación y rumiación era el miedo al fracaso, manifestándose en preocupación, rumiación, salir con amigos, distracción y ejercicio físico alterado, junto con dificultades del sueño. Su diagnóstico MINI incluyó trastorno de pánico y depresión. P2 también cumplía criterios para depresión unipolar.

Participante 3 (P3): Hombre de 30 años con educación de maestría en estudiante. Su disparador jerárquico para preocupación y rumiación era el miedo al fracaso, manifestándose en preocupación, rumiación, ejercicios de respiración, escritura de pensamientos, búsqueda de información en internet e "ignorar" los pensamientos. Su diagnóstico MINI incluyó trastorno de pánico y depresión. P3 también cumplía criterios para depresión unipolar.

Diseño

Se implementó un diseño de línea base múltiple aleatorizado y concurrente entre participantes. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir la intervención después de 3-5 semanas de nivel inicial. La aleatorización se realizó a través de www.randomizer.org. La variable independiente consistió en un protocolo de 4 sesiones semanales de aproximadamente 60 minutos cada una.

El diseño de línea base múltiple es un enfoque apropiado para evaluar intervenciones en estudios de caso pequeños, permitiendo la evaluación de cambios causales mediante la introducción escalonada de la intervención a través de participantes.

Intervención

El protocolo de ACT centrado en PNR consta de 4 sesiones semanales de aproximadamente 60 minutos cada una. Las sesiones fueron diseñadas basándose en protocolos ACT-PNR previos que han mostrado alto grado de eficacia en depresión y trastornos de ansiedad generalizada. El protocolo fue implementado por el primer autor, quien recibió capacitación aplicando el protocolo en diez sesiones previas, modelado y retroalimentación, con un total de 128 horas de capacitación teórica y práctica en ACT con el último autor durante su formación doctoral. Adicionalmente, el terapeuta recibió supervisión durante la implementación de las intervenciones por el segundo autor y el último autor.

Contenidos del protocolo ACT centrado en PNR:

Sesión 1: Introducción de la justificación de la intervención y análisis funcional del patrón psicológico inflexible con enfoque central en preocupación/rumiación. Identificación de disparadores jerárquicos, contenidos principales de la cadena de pensamiento repetitivo, estrategias de evitación experiencial adicionales. Identificación y amplificación de las consecuencias del patrón inflexible y apertura de una alternativa flexible. Entrenamiento de discriminación en el proceso de preocupación/rumiación y sus contenidos, contacto con sus consecuencias, y entrenamiento en distancia de los disparadores. Metáfora física de "empujar la preocupación/rumiación" o "circunscribir la silla". Audio 1: Ejercicio dirigido a desarrollar la habilidad de diferenciar entre contacto con PNR o tomar distancia de los disparadores mientras se elige la dirección valorada.

Sesión 2: Revisión de progresos y dificultades experimentadas desde la Sesión 1. Entrenamiento en múltiples ejemplos de distancia de preocupación/rumiación incluyendo: (a) Ejercicio de zoom en pensamientos, (b) Ejercicio de asociación libre, (c) Ejercicio consciente de fantasía y preocupación, y (d) Ejercicio "no es posible...". Audio 2: Ejercicio de observar pensamientos en globos desde una perspectiva jerárquica.

Sesión 3: Revisión de progresos y dificultades experimentadas desde la Sesión 2. Ejercicio observador (modificado para identificar disparadores de preocupación/rumiación y contacto con valores). Clarificación de valores e identificación de acciones valoradas. Metáfora del jardín. Audio 3: Ejercicio de película de vida (contacto con valores y adversidades).

Sesión 4: Revisión de progresos y dificultades experimentadas desde la Sesión 3. Revisión general del trabajo realizado en la intervención. Exploración de las consecuencias de monitoreo vs. no monitoreo. Experiencia experiencial de monitoreo de sensaciones físicas como conducta habitual. Identificación de acciones valoradas. Cierre de la intervención.

Instrumentos de medida

Medidas de resultado:

Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés-21 (DASS-21): Instrumento de 21 ítems respondido en escala Likert de cuatro puntos (3 = me pasó mucho/la mayoría del tiempo; 0 = no me pasó). Contiene tres subescalas: Depresión, Ansiedad y Estrés. La suma de las puntuaciones proporciona una medida general de síntomas emocionales. La consistencia interna de la validación colombiana es excelente con alfa de Cronbach de ,93, con una estructura jerárquica de factores que incluye un factor general y tres factores de segundo orden.

Cuestionario de Preocupación del Estado de Pensilvania-11 (PSWQ-11): Instrumento de 11 ítems respondido en escala Likert de cinco puntos (5 = muy mucho; 1 = nada en absoluto). Mide la severidad de la preocupación asociada al trastorno de ansiedad generalizada. Muestra excelente consistencia interna (alfa de Cronbach ,95) con estructura unifactorial. Las puntuaciones superiores a 38 se consideran altas.

Autorreporte de ataques de pánico: Se diseñó un autorreporte para medir la frecuencia de ataques de pánico y sus síntomas fisiológicos asociados (palpitaciones, sudoración, temblores, sensación de sofocación, opresión torácica, náuseas, dolor abdominal, hormigueo, entumecimiento, escalofríos, miedo a morir).

Medidas de proceso:

Cuestionario de Aceptación y Acción-II (AAQ-II): Instrumento que mide la evitación experiencial, compuesto de 7 ítems respondido en escala Likert de siete puntos (7 = siempre verdadero; 1 = nunca verdadero). Puntuaciones mayores indican mayor evitación experiencial. Mostró excelente consistencia interna (alfa de Cronbach ,90) con estructura unifactorial. Las puntuaciones de participantes sin problemas clínicos varían alrededor de 18-23 puntos, mientras que las de participantes clínicos promedian superiores a 29 puntos.

Cuestionario de Fusión Cognitiva (CFQ): Escala que mide fusión cognitiva a través de 7 ítems respondido en escala Likert de siete puntos (7 = siempre verdadero; 1 = nunca verdadero). Puntuaciones mayores indican mayor fusión cognitiva. La validación colombiana mostró excelente consistencia interna con alfa de Cronbach de ,93 con estructura unifactorial. Las puntuaciones de participantes no clínicos varían entre 20-24 puntos, mientras que las de participantes clínicos típicamente superan 29 puntos.

Cuestionario de Valores (VQ): Cuestionario de 10 ítems que evalúa valores vividos durante la semana previa, respondido en escala Likert de siete puntos (6 = completamente verdadero; 0 = nada verdadero). Posee dos subescalas: Progreso en valores (conciencia clara de lo personalmente importante y perseverancia) y Obstrucción (disrupción de la vida valorada debido a la evitación de experiencias no deseadas y distracción de valores). La versión española mostró propiedades psicométricas adecuadas con estructura de dos factores. Las puntuaciones medias obtenidas para la población general en Colombia fueron 19,5 (DE = 6,43) para Progreso y 11,7 (DE = 6,88) para Obstrucción, mientras que para una muestra clínica (N = 235) fueron 17,28 (DE = 6,98) y 15,25 (DE = 7,53), respectivamente.

Procedimiento

Fase 1. Diseño del protocolo de intervención y capacitación del investigador: El protocolo de intervención fue diseñado basándose en protocolos ACT-PNR previos. El primer autor fue capacitado en la aplicación del protocolo en diez sesiones previas, modelado y retroalimentación. Previamente, el terapeuta había recibido capacitación teórica y práctica en ACT equivalente a 128 horas con el último autor durante sus estudios de maestría. Adicionalmente, el terapeuta recibió supervisión durante la implementación de las intervenciones.

Fase 2. Reclutamiento de participantes: Se distribuyó un anuncio explicando la investigación a través de redes sociales. Aquellos que mostraron interés en participar fueron entrevistados para evaluar si cumplían con los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Esta entrevista consistió en la aplicación de la MINI y los cuestionarios mencionados. Los participantes que cumplieron con los criterios firmaron un formulario de consentimiento informado en el que proporcionaron aprobación explícita para participar en la investigación. Los participantes que no cumplieron con los criterios de inclusión fueron orientados y derivados. Se recopilaron datos basales para cada participante. Los períodos basales variaron de 3 a 5 semanas. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a una de las opciones de duración del nivel inicial a través de www.randomizer.org. Adicionalmente, los participantes fueron capacitados en la cumplimentación del autorreporte que se completaba al presentar un ataque de pánico. Los cuestionarios mencionados anteriormente fueron aplicados semanalmente a lo largo del estudio.

Fase 3. Aplicación del protocolo de intervención: El protocolo de intervención se llevó a cabo semanalmente a través de 4 sesiones de aproximadamente 60 minutos.

Fase 4. Cierre de la investigación: Los participantes respondieron a las medidas durante el mes siguiente cada semana. Luego respondieron cada mes hasta completar el seguimiento de 3 meses. Una vez completado el seguimiento, cada participante fue entrevistado y luego el estudio finalizó.

Análisis de datos

Los datos fueron analizados al nivel individual y globalmente para los tres participantes. El análisis individual se realizó a través de la prueba no paramétrica Tau-U. Tau-U es un tamaño de efecto de no solapamiento entre datos de nivel inicial e intervención. Como prueba no paramétrica, Tau-U no requiere cumplimiento con los supuestos de normalidad, varianza constante e independencia de mediciones.

La Tau-U se derivó de la correlación de rango de Kendall y Mann Whitney U, y puede corregir tendencias significativas durante el nivel inicial. El rango de valores Tau-U está entre -1 y 1 y puede ser interpretado como el porcentaje de datos que mejora a través de las fases de nivel inicial e intervención. Por conveniencia, todos los tamaños de efecto favorables a la fase de intervención se presentan en este estudio, independientemente de si las puntuaciones deben disminuir o aumentar.

Después de identificar la magnitud del cambio en cada variable, la presencia de cambios clínicamente significativos fue identificada siguiendo una propuesta similar a la presentada por de Vries et al. (2016). Específicamente, para indicar la presencia de cambios clínicamente significativos, se requería: (a) que el valor Tau-U sea significativamente mayor que cero, y (b) cruzar un punto de corte en la última medida de tratamiento que colocara al participante más cerca de la media de la población no clínica que de la población clínica. Para probar este último criterio, se utilizaron datos obtenidos a través de muestras en estudios de validación en Colombia.

Para obtener una apreciación general del tamaño del efecto del tratamiento, se calculó el tamaño del efecto de línea base múltiple desarrollado por Pustejovsky et al. (2014) utilizando el paquete scnlm para R. Este análisis proporciona una diferencia media estandarizada que comparte métricas similares con el tamaño de efecto d de Cohen frecuentemente utilizado en diseños grupales. Este tipo de análisis produce un tamaño de efecto comparable a través de diferentes tipos de diseños. Este estudio utilizó el primer modo porque algunos análisis mostraron problemas de convergencia con el segundo modo, que es matemáticamente más complejo.

Resultados

Medidas de resultado

La Figura 1 presenta la evolución de las puntuaciones de los participantes en medidas de resultado a lo largo del estudio. El análisis visual revela tendencias basales relativamente estables en la mayoría de participantes y medidas.

P1 experimentó cambios rápidos en síntomas emocionales y preocupación patológica después de introducir la intervención, aunque hubo un aumento en algunos puntos durante el período de seguimiento. La Tabla 3 muestra que los tamaños de efecto fueron cercanos a 1 y estadísticamente significativos para todas las variables (DASS-Total = 0,92, p = ,005; DASS-Depresión = 0,92, p = ,005; DASS-Ansiedad = 0,82, p = ,012; DASS-Estrés = 0,94, p = ,004; PSWQ-11 = 1,00, p = ,002), mostrando cambios clínicamente significativos en todos los casos. Con respecto a la frecuencia de ataques de pánico, P1 reportó experimentar tres ataques durante las cuatro semanas del nivel inicial sin ataques después de la introducción de la intervención.

P2 experimentó cambios más graduales después de la introducción de la intervención. Cabe notar que, debido a circunstancias relacionadas con el trabajo, la Sesión 3 se realizó tres semanas después de la Sesión 2. La Tabla 3 muestra que los tamaños de efecto fueron estadísticamente significativos para todas las variables excepto DASS-Ansiedad (DASS-Total = 0,97, p = ,014; DASS-Depresión = 0,83, p = ,035; DASS-Ansiedad = 0,73, p = ,060; DASS-Estrés = 0,97, p = ,014; PSWQ-11 = 1,00, p = ,011). Los cambios fueron clínicamente significativos en todas las variables en las cuales los valores Tau-U habían sido estadísticamente significativos. Con respecto a la frecuencia de ataques de pánico, P2 reportó experimentar dos ataques durante las dos semanas del nivel inicial y solo dos ataques después de introducir la intervención, ambos en la semana entre la Sesión 1 y Sesión 2.

P3 mostró cambios en todas las variables de resultado que fueron mantenidos o incrementados durante el período de seguimiento. La Tabla 3 muestra que los tamaños de efecto fueron estadísticamente significativos para todas las variables excepto DASS-Depresión (DASS-Total = 1,00, p = ,005; DASS-Depresión = 0,38, p = ,290; DASS-Ansiedad = 1,00, p = ,005; DASS-Estrés = 0,95, p = ,007; PSWQ-11 = 1,00, p = ,005). Los cambios fueron clínicamente significativos en todas las variables en las cuales los valores Tau-U habían sido estadísticamente significativos. Finalmente, P3 reportó dos ataques de pánico durante las tres semanas del nivel inicial y sin ataques después de la introducción de la intervención.

Medidas de proceso

La Figura 2 presenta la evolución de las puntuaciones de los participantes en medidas de proceso a lo largo del estudio. Nuevamente, el análisis visual revela tendencias basales relativamente estables en la mayoría de participantes y medidas.

P1 experimentó cambios grandes e inmediatos en evitación experiencial y fusión cognitiva después de introducir la intervención. Estos cambios fueron mantenidos excepto en el seguimiento de una semana. El cambio en VQ-Obstrucción fue también inmediato y grande, aunque el cambio en VQ-Progreso fue moderado. La Tabla 3 muestra que los tamaños de efecto fueron cercanos a 1 y estadísticamente significativos para todas las variables (AAQ-II = 1,00, p = ,002; CFQ = 1,00, p = ,002; VQ-Progreso = 0,94, p = ,004; VQ-Obstrucción = 0,96, p = ,003), mostrando cambios clínicamente significativos en todos los casos.

P2 también mejoró en todas las variables, aunque el efecto de la intervención fue más gradual. Los resultados se mantuvieron estables durante el período de seguimiento. La Tabla 3 muestra que los tamaños de efecto fueron estadísticamente significativos para todas las variables (AAQ-II = 0,90, p = ,023; CFQ = 0,80, p = ,043; VQ-Progreso = 1,00, p = ,011; VQ-Obstrucción = 0,93, p = ,018), mostrando cambios clínicamente significativos en todos los casos en variables donde los valores Tau-U habían sido estadísticamente significativos.

P3 mostró cambios escalonados en todas las variables de proceso. De acuerdo con la Tabla 3, todos los tamaños de efecto fueron estadísticamente significativos (AAQ-II = 1,00, p = ,005; CFQ = 0,95, p = ,007; VQ-Progreso = 0,88, p = ,013; VQ-Obstrucción = 0,88, p = ,013). Los cambios fueron clínicamente significativos en todas las variables excepto VQ-Progreso porque el participante estaba más cerca de la puntuación clínica que de la no clínica en el seguimiento.

Diferencia Media Estandarizada

La Tabla 4 presenta los tamaños de efecto generales obtenidos por la intervención. Para las medidas de resultado, todos los tamaños de efecto fueron grandes y significativos (entre d = 1,45 para DASS-Depresión y d = 2,48 para DASS-Total). De manera similar, la intervención obtuvo tamaños de efecto muy grandes para las medidas de proceso (entre d = 2,43 para VQ-Obstrucción y d = 3,58 para CFQ), excepto para la variable VQ-Progreso (d = 0,72). Todos los tamaños de efecto fueron estadísticamente significativos.

Discusión y conclusiones

El presente estudio examinó la eficacia de una intervención breve de ACT centrada en PNR en individuos con diagnóstico primario de trastorno de pánico. Se diseñó un protocolo de 4 sesiones de ACT centrado en PNR basándose en protocolos previos que habían mostrado alto grado de eficacia en depresión y trastorno de ansiedad generalizada. Aunque el enfoque de ACT es consistente con la ACT, el protocolo deliberadamente excluyó ejercicios de exposición explícitos como una alternativa a las limitaciones encontradas en la exposición en términos de aceptabilidad para clientes y terapeutas.

La intervención mostró un alto grado de eficacia en la reducción de síntomas emocionales y preocupación patológica. Todos los participantes mostraron cambios significativos en estas variables excepto DASS-Depresión (P3 mostró sin cambio significativo) y DASS-Ansiedad (P2). Adicionalmente, la frecuencia de ataques de pánico fue reducida a cero en P1 y P3, mientras que P2 había solo dos ataques después de la introducción de la intervención. Estos ataques ocurrieron entre las Sesiones 1 y 2. Por lo tanto, se puede afirmar que después de la intervención, los ataques de pánico fueron completamente suprimidos en los tres participantes durante el seguimiento de 3 meses.

Evidencia adicional para la alta eficacia de la intervención fue los tamaños de efecto grandes encontrados en la reducción de la sintomatología emocional (d = 2,48, IC 95% [1,50, 3,59]) y la preocupación patológica (d = 2,36, IC 95% [1,01, 3,72]).

Los resultados en medidas de proceso fueron también alentadores. Los tres participantes mostraron cambios clínicamente significativos en evitación experiencial, fusión cognitiva y obstrucción de valores, mientras que P1 y P2 también mostraron cambios en progreso de valores. Los tamaños de efecto generales fueron muy grandes para evitación experiencial (d = 3,26), fusión cognitiva (d = 3,58) y obstrucción de valores (d = 2,43). El tamaño del efecto general para progreso en valores fue cercano a grande (d = 0,72). Esta diferencia entre el tamaño del efecto en progreso y obstrucción en valores coincide con estudios previos y podría indicar que se necesitaría más trabajo extensivo para identificarse e involucrarse en acciones valoradas.

El presente estudio replica los hallazgos prometedores encontrados en estudios previos principalmente en depresión y trastornos de ansiedad generalizada. Mientras que estudios previos tenían participantes diagnosticados con trastorno de pánico, este es el primer estudio en analizar el efecto de un protocolo breve de ACT centrado en PNR para tratar el trastorno de pánico como diagnóstico primario.

Como se mencionó antes, es notable que el protocolo utilizado en este estudio no incluyó ejercicios de exposición explícitos. En cambio, la intervención se enfocó en desmantelar patrones disfuncionales de PNR, aumentar flexibilidad psicológica, y reducir hipervigilancia a sensaciones corporales como una forma común de PNR en personas que sufren de trastorno de pánico. Así, la intervención fue efectiva a pesar de no incluir un componente de exposición explícita. En este sentido, la investigación presente se une a estudios ACT iniciales que mostraron eficacia en trastornos de ansiedad a pesar de no tener componentes de exposición explícita en sus protocolos. La ausencia de exposición puede resultar en mayor aceptabilidad de la intervención para clientes y terapeutas que la encuentran demasiado amenazante.

El presente estudio debe ser interpretado considerando algunas limitaciones. Primero, la muestra utilizada fue pequeña, y futuras replicaciones son necesarias para confirmar la eficacia de esta intervención breve de ACT centrada en PNR. En este respecto, inicialmente se reclutaron cinco participantes, pero dos mostraron una tendencia marcada de mejoría en el nivel inicial, lo que hizo imposible para nosotros tomar en cuenta si la intervención causó la mejoría (ambos terminaron el estudio con puntuaciones bajas en sintomatología). Segunda, el efecto de la intervención solo fue evaluado a través de autorreporte e instrumentos psicológicos. Futuras investigaciones podrían analizar el efecto de la intervención en una entrevista clínica y pruebas conductuales de tolerancia a sensaciones fisiológicas similares a las experimentadas durante un ataque de pánico (ej., desafíos de respiración CO2-aire). Tercera, un diseño de línea base múltiple no concurrente fue conducido porque el proceso de reclutamiento fue difundido en varias semanas. Este tipo de diseño tiene una validez interna inferior que los diseños concurrentes, aunque limitaciones adicionales no deberían ser particularmente problemáticas en este tipo de estudio. Cuarta, los tres participantes tienen educación de nivel superior, lo que reduce la generalización de los resultados encontrados.

A pesar de las limitaciones listadas arriba, este estudio inicial muestra que las intervenciones ACT centradas en PNR pueden constituir un modelo alternativo de intervención breve para el trastorno de pánico incluso sin conducir exposición explícita. Además, la no inclusión de exposición puede resultar en mayor aceptabilidad de la intervención para clientes y terapeutas que la encuentran demasiado amenazante.

Relevancia para ACT centrado en PNR

Este estudio es altamente relevante para el desarrollo y refinamiento de intervenciones ACT centradas en pensamiento negativo repetitivo por varias razones fundamentales:

1. Extensión a un nuevo trastorno: Mientras que investigaciones previas han documentado la eficacia de protocolos ACT-PNR principalmente en depresión y trastorno de ansiedad generalizada, este es el primer estudio que aplica y valida un protocolo breve centrado en PNR específicamente para el trastorno de pánico como diagnóstico primario. Esto expande significativamente el rango de aplicabilidad de los enfoques ACT-PNR.

2. Eficacia sin exposición explícita: El hallazgo crítico de que un protocolo ACT-PNR de 4 sesiones produce reducciones clínicamente significativas en síntomas de pánico sin incluir ejercicios de exposición intercepción tradicionales desafía el supuesto de que la exposición es esencial para el tratamiento del pánico. Este resultado apoya la hipótesis de que la flexibilidad psicológica y la reducción del patrón disfuncional de PNR pueden ser mecanismos activos alternativos.

3. Tratamiento de la rumiación y preocupación específica del pánico: El protocolo demuestra especificidad en el abordaje de los tres componentes de PNR relevantes al pánico: (a) rumiación y preocupación general, (b) preocupación específica respecto a la ocurrencia de ataques de pánico, y (c) hipervigilancia a sensaciones corporales. Esta descomposición jerárquica del PNR proporciona un modelo detallado de cómo ACT puede dirigirse a procesos cognitivos que mantienen el trastorno de pánico.

4. Grandes tamaños de efecto: Los tamaños de efecto observados son notables: DASS-Total d = 2,48, DASS-Depresión d = 1,45, DASS-Ansiedad d = 1,93, DASS-Estrés d = 1,63, PSWQ d = 2,36, evitación experiencial d = 3,26, y fusión cognitiva d = 3,58. Estos valores, particularmente los observados en las medidas de proceso, sugieren que el protocolo es efectivo en la modificación de los mecanismos propuestos de cambio en ACT.

5. Supresión completa de ataques de pánico: El hecho de que dos de tres participantes reportaron cero ataques de pánico después de la intervención, y el tercero experimentó solo dos ataques en la primera semana, proporciona evidencia conductual clara de cambio clínico significativo.

6. Brevedad y eficiencia: La demostración de que resultados clínicamente significativos pueden lograrse en solo 4 sesiones de 60 minutos aborda las preocupaciones de costos, disponibilidad de servicios, y aceptabilidad que han limitado la implementación más amplia de intervenciones psicológicas para el pánico.

7. Mecanismos de cambio: Los cambios observados en medidas de proceso (evitación experiencial, fusión cognitiva, valores) parallelos a las reducciones en síntomas emocionales proporcionan soporte preliminar para los mecanismos teóricos propuestos dentro de la teoría ACT, demostrando que estos cambios en procesos psicológicos centrales pueden ser responsables de las mejorías clínicas observadas.

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