Acceptance and commitment therapy focused on repetitive negative thinking for complicated breakup grief: A randomized multiple-baseline evaluation

Contexto y Objetivos

Las rupturas de relaciones románticas constituyen eventos vitales importantes que pueden provocar reacciones emocionales y conductuales significativas. Cuando la reacción emocional persiste durante más de tres meses y se caracteriza por un aumento progresivo en la ira y sentimientos de traición hacia el otro, se denomina duelo complicado por ruptura. Este tipo de duelo es más probable cuando existe contacto continuo con la pareja anterior o cuando la relación termina de forma conflictiva.

La rumiaación sobre el dolor (denominada pensamiento negativo repetitivo o PNR en el contexto de ruptura) se ha identificado como un proceso experiencial de evitación que se asocia longitudinalmente con síntomas emocionales y duelo complicado. En años recientes, se ha desarrollado una versión de la Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC) enfocada en interrumpir la preocupación inconstructiva y la rumiación, denominada TAC enfocada en PNR (TAC-PNR). Este enfoque tiene como objetivo promover flexibilidad psicológica para producir cambios en la salud mental, calidad de vida y efectividad conductual.

El objetivo de este estudio fue explorar la eficacia potencial de un protocolo breve de TAC-PNR en el duelo complicado por ruptura. Dada la relevancia del PNR en el duelo complicado, se anticipaba que los protocolos de TAC centrados en PNR podrían ser eficaces en este contexto clínico. El estudio fue diseñado como un ensayo aleatorio no concurrente con diseño de múltiples líneas de base a través de participantes.

Método

Participantes

Se reclutaron participantes mediante anuncios en redes sociales (Facebook, página web institucional, etc.). Los criterios de inclusión fueron: (a) ser mayor de 18 años; (b) haber experimentado duelo complicado durante al menos tres meses debido a la ruptura de una relación romántica que había durado al menos 12 meses.

Los criterios de exclusión fueron: (a) estar recibiendo tratamiento psicológico o psiquiátrico actual, (b) presentar ideación suicida severa, (c) tener un trastorno psicótico, y (d) abuso de sustancias.

De un total de 72 individuos que mostraron interés en la investigación, solo 3 participantes cumplieron los criterios de inclusión. De los 69 que no fueron incluidos: 20 habían experimentado ruptura por menos de tres meses, 16 habían tenido relaciones que duraron menos de 12 meses, 13 estaban recibiendo intervenciones psicológicas o psiquiátricas, 7 estaban en una relación cíclica con su expareja, 5 dijeron que no tenían tiempo para participar, 4 no respondieron a las llamadas telefónicas y correos electrónicos, 2 se reconciliaron con la expareja, 1 presentó ideación suicida, y 1 vivía en otro país.

Características de los participantes:

La Participante 1 (P1) era una mujer de 23 años que había experimentado la ruptura de una relación romántica de 5 años dos años antes del tratamiento. La Participante 2 (P2) era también una mujer de 23 años que había estado casada durante cinco años. La ruptura fue debida a la infidelidad de su exmarido seis meses antes del reclutamiento. La Participante 3 (P3) era una mujer de 32 años que había mantenido un compromiso durante un año. Terminó la relación ocho meses antes del reclutamiento cuando se dio cuenta de que su novio estaba perdiendo interés en ella.

Diseño

Se implementó un diseño no concurrente, aleatorizado, de múltiples líneas de base a través de participantes. La variable independiente fue la introducción escalonada de un protocolo de TAC-PNR de 3 sesiones. Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir la intervención después de recopilar datos de línea de base durante 3 a 5 semanas. El protocolo se implementó semanalmente. Posteriormente, se realizó un seguimiento de 8 semanas.

Las variables dependientes se dividieron en medidas de resultado primarias, secundarias y de proceso. La medida de resultado primaria fue la angustia por ruptura, que incluye tanto síntomas emocionales como inflexibilidad conductual en respuesta a eventos privados relacionados con la ruptura. Las medidas de resultado secundarias fueron puntuaciones en síntomas emocionales y satisfacción con la vida. Las medidas de resultado de proceso fueron seleccionadas porque representan los procesos putativos principales en el modelo de TAC para promover salud mental, calidad de vida y efectividad conductual.

Intervención

El protocolo consistió en tres sesiones individuales cara a cara. La primera sesión duró aproximadamente 90 minutos, y la segunda y tercera sesiones duraron aproximadamente 60 minutos cada una. El protocolo fue basado en el utilizado en Ruiz et al. (2019, 2020).

Sesión 1: Presentación de la intervención

• Trabajo de procedimiento: desarrollo de la habilidad de identificar el entrelazamiento con nuestros pensamientos y aprender a enfocarse en lo que es importante en nuestras vidas (con un enfoque especial en la relación de pareja).
• Relaciones jerárquicas entre el yo y pensamientos/emociones (recordar pensamientos en diferentes momentos de vida y observar el flujo de pensamientos).
• Metáfora "Dike": los pensamientos son como hojas en un arroyo, pero podemos construir un dique para detener las hojas y analizar el punto de crear remolinos de pensamientos.
• Ejercicio de cartas: escribir pensamientos negativos continuos, observarlos y elegir construir un dique o dejarlos pasar.

Sesión 2: Revisión e identificación de disparadores principales

• Exploración de los disparadores principales que inician la preocupación/rumiación y otras estrategias experienciales de evitación relacionadas.
• Diálogo socrático: exploración de las consecuencias de la preocupación/rumiación y estrategias experienciales de evitación conectadas a ella.
• Diálogo socrático: (a) ¿En qué dirección va cuando se preocupa y trata de evitar controlar sus pensamientos? (b) ¿Son útiles en el término corto? (c) ¿Y en el término largo? (d) ¿Las puede fortalecer más que antes?
• Metáfora física: "Empujando disparadores lejos". El experimentador escribe los disparadores del participante en un papel y los coloca cerca de la cara del participante. Cuando los participantes comienzan a empujar el papel de papel, el experimentador resiste.
• Preguntas: (a) ¿Cuánta fuerza tendría si empujara más veces durante MH años? (b) ¿Me detendría siendo más fuerte que antes?
• Ejercicio de alternancia de PNR y desusión de pensamientos en una conversación con el terapeuta.
• Ejercicio de elefante rosa (basado en Hayes et al., 1999): se invitó al participante a evitar pensar en un elefante rosa.

Sesión 3: Revisión e identificación de acciones comprometidas

• Exploración de PNR y acciones valoradas durante la última semana.
• Ejercicios múltiples-ejemplo en técnicas de desusión y PNR.
• Ejercicio de defusión: enfoque en la respiración y los ruidos circundantes mientras se notaba quién elegía hacer. Luego, practicar tirando pensamientos continuos en globos y dejarlos flotar. Por último, practicar con dos situaciones en las que los disparadores para PNR se activaron.
• Ejercicio de daydreaming y preocupación: se invitó al participante a soñar despierto durante 2 minutos. Cada 20 segundos, el terapeuta preguntó al participante qué estaba pensando y cómo fue capaz de elegir entre seguir o detener el proceso. El mismo proceso fue repetido con preocupación.
• Ejercicio de alternancia de PNR y desusión de pensamientos en una conversación con el terapeuta.
• Ejercicio de elefante rosa (basado en Hayes et al., 1999): se invitó al participante a evitar pensar en un elefante rosa.
• El terapeuta preguntó al participante qué acciones valoradas podría realizar en lugar de estar entrelazada con sus pensamientos e identificó acciones valoradas que pudiera hacer en lugar de estar enfocada en sentimientos de orgullo al final del día.
• El terapeuta pidió al participante que enumere algunas acciones valoradas que pudiera realizar en lugar de estar entrelazada con sus pensamientos sobre el compromiso (con un enfoque especial en la relación de pareja).
• Identificación de posibilidades para comportarse de manera flexible y orientado a valores en un día típico.
• Resumen de la intervención y compromiso para responder a los seguimientos de evaluación.

Instrumentos de Medida

Medida de resultado primaria:

Escala de Angustia por Ruptura (BDS; Field et al., 2009). La BDS es una escala tipo Likert de 4 puntos de 16 ítems que mide la frecuencia con la que el individuo experimenta angustia relacionada con la ruptura, tanto en forma de síntomas emocionales como inflexibilidad conductual en respuesta a eventos privados relacionados con la ruptura. La BDS mostró un alfa de .91 en su validación original. El método descrito en Muñiz et al. (2013) fue utilizado para traducir la BDS al español.

Medidas de resultado secundarias:

Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés – 21 (DASS-21; S. H. Lovibond y P. F. Lovibond, 1995; versión en español por Ruiz et al., 2017). La DASS-21 es una escala tipo Likert de 4 puntos de 21 ítems que mide los estados emocionales negativos experimentados la semana pasada. La DASS-21 mostró excelente consistencia interna y una estructura factorial jerárquica que justifica calcular un indicador general de síntomas emocionales (DASS-Total). El alfa de .89 fue reportado en la validación original.

Escala de Satisfacción con la Vida (SWLS; Diener et al., 1985; versión en español por Ruiz et al., 2019). La SWLS es una escala tipo Likert de 7 puntos de 5 ítems que mide el bienestar autopercibido. Mostró una estructura de un factor y un alfa de .89.

Medidas de resultado de proceso:

Cuestionario de Pensamiento Perseverativo (PTQ; Ehring et al., 2011; versión en español por Ruiz et al., enviado). El PTQ es un instrumento de autoinforme tipo Likert de 5 puntos de 15 ítems que mide el autoreporte independiente del contenido de PNR en respuesta a eventos negativos. La versión en español del PTQ mostró excelente consistencia interna y una estructura de un factor.

Cuestionario de Aceptación y Acción – II (AAQ-II; Bond et al., 2011; versión en español por Ruiz et al., 2016b). El AAQ-II es una escala tipo Likert de 7 puntos de 7 ítems que mide la evitación experiencial como promedio a través de contextos. La versión en español del AAQ-II mostró excelente consistencia interna y una estructura de un factor.

Cuestionario de Fusión Cognitiva (CFQ; Gillanders et al., 2014; versión en español por Ruiz et al., 2017). El CFQ es una escala tipo Likert de 7 puntos de 7 ítems que mide la fusión cognitiva como promedio a través de contextos. La versión en español del CFQ mostró excelente consistencia interna y una estructura de un factor.

Cuestionario de Valores (VQ; Smout, Davies, Burns, & Christie, 2014; versión en español por Ruiz et al., 2022). La VQ es un instrumento de autoinforme tipo Likert de 7 puntos de 10 ítems que evalúa la vida valorada promedio a través de áreas de vida durante la semana pasada. Comprende dos subescalas: Progreso y Obstrucción. La versión en español de la VQ mostró buena consistencia interna y una estructura de dos factores.

Análisis de Datos

Los datos brutos de este estudio pueden ser accedidos en https://bit.ly/39uZlDI. Se realizaron análisis visuales de acuerdo con las directrices proporcionadas por Lane y Gast (2014). Los datos fueron analizados a nivel individual y grupal. Se utilizó la prueba no paramétrica Tau-U (Parker et al., 2011) para realizar análisis dentro del participante utilizando la calculadora http://singlecaseresearch.org/calculators/tau-u. Esta prueba proporciona un tamaño de efecto sin sobreposición entre datos de línea de base e intervención y calcula un valor p que determina la presencia de un efecto significativo estadísticamente de la intervención. Los valores de Tau-U van desde -1 a 1 e indican el porcentaje de datos que mejoran a través de la línea de base a fases de intervención.

Para mayor claridad, presentamos todos los tamaños de efecto a favor de la fase de intervención como positivos, independientemente de si sus puntuaciones deberían disminuir o aumentar. Se logró el cambio clínicamente significativo analizando a través de las directrices presentadas por Ruiz et al. (2018). Los criterios para obtener un cambio clínicamente significativo requirieron: (a) el valor de Tau-U sea estadísticamente significativo a favor de la fase de intervención, y (b) mostrar una puntuación en el seguimiento de 8 semanas más cerca de la media de la población no clínica que de la clínica. Para probar el último criterio, se consultaron datos descriptivos obtenidos de estudios de validación de escalas.

Las estimaciones generales de los tamaños de efecto de la intervención fueron conducidas con el promedio de diferencia media estandarizada desarrollado para diseños de casos únicos experimentales por Hedges et al. (2013), que representa el cálculo de autocorrelación típicamente vista en estos diseños. Este análisis rinde una estimación general del tamaño del efecto que comparte la misma métrica que Cohen's d utilizado en diseños de grupo. El análisis fue computado usando el paquete R schlm.

Resultados

Resultados Dentro del Participante

La Figura 1 muestra la evolución de las puntuaciones en medidas de resultado primarias y secundarias. Los participantes mostraron puntuaciones altas en angustia por ruptura (es decir, BDS), puntuaciones de moderadas a severas en síntomas emocionales (es decir, DASS-Total), y puntuaciones ligeramente por debajo del promedio en satisfacción con la vida (es decir, SWLS). La inspección visual muestra que el protocolo de TAC-PNR fue muy eficaz en disminuir las puntuaciones de BDS, con efectos grandes e inmediatos. Durante el seguimiento de 8 semanas, las puntuaciones en BDS permanecieron al nivel mínimo de la escala. El efecto del tratamiento fue más gradual en el caso de síntomas emocionales y satisfacción con la vida, pero los efectos fueron también claramente visibles. Durante el seguimiento, las puntuaciones de DASS-Total alcanzaron niveles mínimos, y las puntuaciones de SWLS indicaron alta satisfacción con la vida.

La Tabla 2 presenta los resultados de Tau-U y el análisis de la presencia de cambios clínicamente significativos. Los tres participantes mostraron valores de Tau-U de 1.00 en angustia por ruptura (es decir, puntuaciones de BDS), alcanzando cambios clínicamente significativos. Respecto a síntomas emocionales, P1 y P2 mostraron valores de Tau-U estadísticamente significativos, y P1 alcanzó cambios clínicamente significativos. P3 no obtuvo un cambio clínicamente significativo porque el tamaño del efecto de Tau-U fue marginalmente significativo porque el cambio en síntomas emocionales no fue inmediato después de introducir la intervención. Sin embargo, su nivel de síntomas emocionales fue extremadamente bajo durante el seguimiento de 8 semanas. Por último, los tres participantes mostraron valores de Tau-U estadísticamente significativos en satisfacción con la vida y obtuvieron cambios clínicamente significativos en este resultado.

Resultados de Medidas de Proceso

La Figura 2 presenta la evolución de las puntuaciones en medidas de resultado de proceso. Los análisis visuales revelan que los tres participantes mostraron disminuciones en PNR, evitación experiencial, fusión cognitiva y obstrucción en valores. Similarmente, todos los participantes mostraron incrementos en progreso en vida valorada. La Tabla 2 también muestra que todos los valores de Tau-U fueron estadísticamente significativos y que todos los participantes obtuvieron cambios clínicamente significativos en todas las medidas de proceso.

Resultados Entre Participantes

La Tabla 3 muestra que la diferencia media estandarizada para SCED mostró que el efecto del tratamiento fue estadísticamente significativo para todas las variables. Específicamente, el tamaño del efecto para el resultado primario (es decir, angustia por ruptura) fue extremadamente grande (d = 7.11). Del mismo modo, los tamaños del efecto para los resultados secundarios fueron muy grandes, aunque más modestos (DASS-Total: d = 2.46; SWLS: d = 1.25). Por último, los tamaños del efecto para las medidas de proceso fueron muy grandes en todas ellas (PTQ: d = 4.06; AAQ-II: d = 4.43; CFQ: d = 5.37; VQ-Progreso: d = 1.59; y VQ-Obstrucción: d = 2.09).

Observaciones Anecdóticas

Los comentarios anecdóticos de los participantes revelaron que, después de la intervención, se involucraban en más actividades sociales y tenían menos argumentos con personas cercanas a ellas. Los participantes también realizaron y mantuvieron planes valorados, y abandonaron la fijación en las redes sociales. Por último, los participantes experimentaron una disminución en problemas de salud y mejora en la calidad del sueño.

Discusión y Conclusiones

Este estudio tuvo como objetivo explorar preliminarmente la eficacia de un protocolo breve de TAC-PNR en tres participantes que experimentaban duelo complicado por ruptura. Este tipo de protocolo fue considerado prometedor para intervenir en el duelo complicado por ruptura, dada la función esencial desempeñada por la rumiación persistente en respuesta a pensamientos intrusivos y recuerdos relacionados con la relación romántica y el compromiso en estrategias adicionales de evitación experiencial.

Los resultados mostraron que los tres participantes experimentaron mejoras muy grandes en angustia por ruptura, que alcanzó un nivel cero al final del seguimiento de 8 semanas. La mejora en síntomas emocionales también fue muy grande, pero el cambio fue producido más gradualmente. Un patrón similar fue seguido en la satisfacción con la vida, en la cual todos los participantes alcanzaron puntuaciones altas al final del seguimiento.

Todos los tamaños del efecto fueron muy grandes y estadísticamente significativos. La intervención fue eficaz en todos los resultados de proceso. Específicamente, se observaron reducciones en PNR, evitación experiencial, fusión cognitiva, y obstrucción en valores, e incrementos en progreso en vida valorada. Los tamaños del efecto comparables a través de diseños fueron muy grandes y estadísticamente significativos para la angustia por ruptura – d = 7.11 – mostrando síntomas emocionales (d = 2.46), y satisfacción con la vida (d = 1.25).

El estudio presenta varias limitaciones que merecen ser comentadas. Primero, los diseños no concurrentes de múltiples líneas de base no pueden controlar efectos de historia o maduración que podrían coincidir con la aplicación de la intervención. Este diseño fue elegido debido a la dificultad de reclutar participantes. Segundo, el número mínimo de participantes recomendado para conducir un diseño de múltiples líneas de base es tres. Aunque el efecto de la intervención fue evidente en este estudio, estos hallazgos deben ser replicados en otros estudios con una muestra más grande. Tercero, las variables dependientes fueron medidas exclusivamente a través de autoreportes. Futuros estudios podrían incluir datos de observadores o autorregistros. Lastly, el diseño de este estudio no permitió analizar los mediadores potenciales de la intervención. Con este propósito, sería necesario conducir una evaluación más intensiva (por ejemplo, evaluación ecológica momentánea).

En conclusión, este estudio preliminarmente indica que los protocolos de TAC-PNR podrían ser eficaces para tratar el duelo complicado por ruptura. Estudios subsecuentes deberían replicar estos hallazgos con más participantes o extenderlos conduciendo un ensayo aleatorio controlado que compare el efecto de estos protocolos con una condición de control de lista de espera o un placebo psicológico.

Relevancia para TAC Enfocada en PNR

Este estudio proporciona evidencia preliminar de que los protocolos breves de TAC enfocados en el pensamiento negativo repetitivo pueden ser eficaces en la reducción del duelo complicado por ruptura. Los hallazgos son particularmente relevantes para la práctica clínica de TAC porque:

1. Especificidad del Proceso: El estudio demuestra que cuando el PNR es el proceso putativo central en la mantención del duelo complicado por ruptura, un protocolo enfocado en TAC-PNR produce cambios clínicamente significativos en angustia por ruptura con tamaños de efecto extraordinariamente grandes (d = 7.11).

2. Flexibilidad Psicológica: El protocolo promueve la capacidad de discriminar los disparadores continuos del PNR, tomar distancia de ellos, y redirigir la atención a acciones valoradas. Esto representa un cambio fundamental hacia la flexibilidad psicológica que va más allá de simplemente reducir síntomas.

3. Cambio Dimensional vs. Categórico: Los resultados muestran que el protocolo produjo cambios tanto en la medida de resultado primaria (angustia por ruptura) como en procesos transdiagnósticos (evitación experiencial, fusión cognitiva, vida valorada), sugiriendo un mecanismo de cambio coherente con la teoría de TAC.

4. Brevedad Clínica: Un protocolo de solo 3 sesiones (aproximadamente 4.5 horas totales) produjo efectos sostenidos durante el seguimiento de 8 semanas, con participantes manteniendo las ganancias terapéuticas y mostrando mejoras en áreas de vida cotidiana como actividades sociales, calidad del sueño y salud general.

5. Aplicabilidad a Duelo Complicado: Dada la importancia del PNR en el mantenimiento del duelo complicado por ruptura, este enfoque ofrece a los clínicos de TAC un protocolo específicamente adaptado para un problema frecuente con consecuencias emocionales y conductuales significativas.

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