Efficacy of acceptance and commitment therapy focused on repetitive negative thinking in fibromyalgia: A randomized multiple-baseline design

Contexto y Objetivos

La fibromialgia (FM) es una condición médica de origen desconocido caracterizada por dolor musculoesquelético crónico y generalizado, generalmente acompañado de rigidez, fatiga y trastornos del sueño. Afecta aproximadamente al 2.10% de la población mundial, con una prevalencia de 4 a 7 veces mayor en mujeres que en hombres, y sin diferencias significativas entre grupos étnicos. El diagnóstico de FM se establece típicamente en mujeres entre 35 y 60 años de edad.

Los pacientes con FM experimentan una mayor intensidad del dolor que otras enfermedades reumatológicas, y esta enfermedad tiene el impacto más significativo en la calidad de vida en términos sociales, familiares, intelectuales y de salud. Un síntoma frecuente comórbido en FM es la presencia de síntomas psicológicos como ansiedad y depresión. Además, muchos pacientes con FM experimentan trastornos del sueño, que constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de FM.

El objetivo del tratamiento de FM debe ser mejorar la función física y la calidad de vida, ya que se considera una condición crónica. Según las guías de tratamiento recientes, las terapias no farmacológicas activas son la piedra angular para el tratamiento de FM. El tratamiento debe incluir programas de ejercicio supervisado y terapia cognitivo-conductual (TCC) cuando hay síntomas emocionales y trastornos del sueño. Las intervenciones basadas en aceptación han sido probadas cada vez más en los últimos años para el tratamiento de FM.

Un factor característico frecuentemente observado en pacientes con FM es el pensamiento negativo repetitivo (PNR) en forma de preocupación y rumiación. El PNR puede considerarse una variable de especial interés clínico en el tratamiento de FM. Intervenciones breves de RNT-ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso centrada en Pensamiento Negativo Repetitivo) han sido probadas recientemente para el tratamiento de trastornos emocionales, encontrando tamaños de efecto muy grandes en la reducción de síntomas emocionales y RNT.

El presente estudio tiene como objetivo analizar la eficacia de un protocolo breve de Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) enfocado en reducir RNT en cuatro mujeres diagnosticadas con FM. Esta es una investigación preliminar para probar el efecto de una intervención breve, individual, de 4 sesiones, centrada en RNT en pacientes con FM.

Método

Participantes

La muestra fue reclutada a través de anuncios en redes sociales y referencias de otros profesionales. Los criterios de inclusión fueron: (a) certificado médico de la existencia de diagnóstico de fibromialgia con al menos seis meses de evolución; (b) edad entre 35 y 60 años; (c) puntuaciones de 15 o superiores en el Cuestionario General de Salud (GHQ-12); (d) puntuaciones superiores a 25 en la Escala de Ansiedad y Depresión (DASS-21); (e) adherencia estable de dos o más meses al tratamiento farmacológico (si aplica) y sin mejora percibida en síntomas de FM; (f) compromiso de no iniciar tratamiento psicológico durante la investigación; (g) adherencia estable de dos o más meses a cualquier tratamiento alternativo (acupuntura, yoga, hidroterapia, etc.) sin mejora percibida en síntomas de FM.

Los criterios de exclusión fueron: (a) riesgo suicida alto, trastorno psicótico o abuso de sustancias psicoactivas que no sean analgésicos; (b) recibir algún tipo de intervención psicológica; (c) no presentar tendencias significativas de mejora en la línea base.

Cuatro participantes cumplieron con los criterios de inclusión. Todas tenían diagnóstico de FM certificado por un médico especialista en reumatología. Sus edades oscilaban entre 39 y 55 años. Tres de ellas eran solteras y una estaba casada. Todas tenían educación técnica o profesional y eran residentes de Bogotá. La Tabla 1 presenta los datos sociodemográficos de los participantes, así como sus desencadenantes jerárquicos para la preocupación/rumiación, estrategias de evitación experiencial y tratamientos médicos recibidos.

Diseño

Se utilizó un diseño no concurrente, aleatorizado, entre participantes, de línea base múltiple. Los participantes fueron aleatorizados a la fase de intervención entre la tercera y sexta semana de recopilación de línea base. La variable independiente fue un protocolo breve de sesiones de ACT de aproximadamente 60 minutos enfocadas en RNT. Las variables dependientes se dividieron en medidas de resultado y de proceso. Las variables de resultado fueron sintomatología emocional, calidad del sueño y calidad de vida. Las variables de proceso fueron preocupación patológica, fusión cognitiva y acciones valoradas.

Intervención

La intervención consistió en un protocolo breve de 4 sesiones individuales de aproximadamente 1 hora cada una enfocadas en RNT.

Sesión 1 incluyó: introducción de la rationale de la intervención; análisis funcional del patrón de inflexibilidad psicológica con énfasis central en preocupación/rumiación identificando desencadenantes jerárquicos, contenidos principales en la cadena de pensamiento repetitivo y estrategias de evitación experiencial adicionales; identificación y amplificación de las consecuencias del patrón inflexible y apertura de una alternativa flexible usando una metáfora física (empujar/soltar las preocupaciones); entrenamiento en discriminación del proceso de preocupación/rumiación y sus contenidos, contacto con sus consecuencias, y entrenamiento en distanciamiento de los desencadenantes con una metáfora física (circling the chair); Audio 1 (ejercicio dirigido a desarrollar la habilidad de diferenciar entre involucrarse en RNT o tomar distancia de él mientras se elige una dirección valorada).

Sesión 2 incluyó: revisión del progreso y dificultades experimentadas desde la Sesión 1; entrenamiento en múltiples ejemplos en distanciamiento de preocupación/rumiación mediante (a) ejercicio de zoom a los pensamientos, (b) ejercicio de asociación libre, (c) ejercicio de fantasía consciente y preocupación, y (d) ejercicio "No puedo posiblemente..."; Audio 2 (ejercicio de observar pensamientos en globos desde una perspectiva jerárquica).

Sesión 3 incluyó: revisión del progreso y dificultades experimentadas desde la Sesión 2; ejercicio de observación (modificado para identificar desencadenantes de preocupación/rumiación y contacto con valores); clarificación de valores e identificación de acciones valoradas (metáfora del jardín); Audio 3 (ejercicio de película de vida - contacto con valores y adversidades).

Sesión 4 incluyó: revisión del progreso y dificultades experimentadas desde la Sesión 3; revisión general del trabajo realizado en la intervención; exploración de las consecuencias de monitorear sensaciones físicas como comportamiento habitual; ejercicio experiencial de monitoreo de síntomas versus no monitoreo; identificación de acciones valoradas; cierre de la intervención.

Instrumentos de Medida

Medidas de Resultado:

Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés - 21 (DASS-21; Ruiz et al., 2017b). La DASS-21 es una escala que mide los principales síntomas emocionales: depresión, ansiedad y estrés. Consta de 21 ítems que describen síntomas negativos evaluados en una escala tipo Likert de cuatro puntos (3 = me ha sucedido mucho o la mayoría del tiempo; 0 = no me ha sucedido).
Cuestionario General de Salud - 12 (GHQ-12; Ruiz et al., 2017a). El GHQ-12 es un informe de autoevaluación que mide el estado de salud mental en semanas recientes. La escala consta de 12 ítems respondidos en una escala tipo Likert (0-1-2-3) y tiene seis ítems en la dirección positiva y seis en la dirección negativa. Las puntuaciones iguales o superiores a 12 indican la posibilidad de experimentar un trastorno emocional.
Cuestionario Breve SF-36 (García et al., 2014). El SF-36 es un cuestionario que mide la calidad de vida en relación con la salud, aplicable a pacientes con diferentes condiciones médicas y a la población general. Consta de 36 ítems que miden tanto la salud positiva como la negativa. El instrumento contiene ocho subescalas: Función Física, Rol Físico, Dolor Corporal, Salud General, Vitalidad, Función Social, Rol Emocional y Salud Mental.
Reporte de Calidad del Sueño. Cuatro preguntas fueron usadas para medir parámetros de sueño: latencia del sueño, mantenimiento, grado de descanso la mañana siguiente, y calidad del sueño. La pregunta sobre latencia del sueño fue "En general, durante la última semana, ¿cuánto tiempo te llevó conciliar el sueño?" con opciones de respuesta: (a) se tardó poco o nada en conciliar el sueño, (b) tardó un tiempo en conciliar el sueño pero lo logré entre media hora y una hora, y (c) tardó mucho tiempo en conciliar el sueño (más de una hora). La pregunta sobre mantenimiento del sueño fue "En promedio, ¿cuántas horas durmió durante la noche?" con opciones de respuesta: (a) menos de una hora, (b) una hora, (c) 2-3 horas, (d) 4-5 horas, (e) 6-8 horas, (f) más de 8 horas. La pregunta sobre el grado de descanso fue "En promedio, ¿qué tan cansado se sintió a la mañana siguiente en una escala de 1-5?" (1 = extremadamente cansado; 5 = muy descansado y energético). Finalmente, la calidad del sueño fue medida por el siguiente ítem: "En general, en una escala de 1 a 5, ¿cómo calificaría la calidad de su sueño durante la última semana?" (1 = muy malo; 5 = muy bueno).

Medidas de Proceso:

Cuestionario de Preocupación del Estado de Pensilvania - 11 (PSWQ; Ruiz et al., 2018b). El PSWQ evalúa la tendencia general a preocuparse o el rasgo de preocupación y se utiliza ampliamente para medir el grado de preocupación característica del Trastorno de Ansiedad Generalizada. La escala tiene 11 ítems respondidos mediante una escala tipo Likert de 1 a 5 (5 = mucho; 1 = nada en absoluto).
Cuestionario de Fusión Cognitiva (CFQ; Ruiz et al., 2017c). El CFQ es un cuestionario que consta de siete ítems respondidos en una escala tipo Likert de siete puntos (7 = siempre verdadero; 1 = nunca verdadero) que mide la fusión cognitiva. La fusión cognitiva se refiere a quedar atrapado en los pensamientos, evaluaciones, juicios y memorias, comportándose en consecuencia.
Cuestionario de Valoración (VQ; Ruiz et al., 2022). El VQ consta de 10 ítems que evalúan cuánto uno ha actuado de acuerdo con las direcciones personales durante la última semana. El VQ se responde en una escala tipo Likert con siete opciones de respuesta (6 = completamente verdadero; 0 = nada verdadero) y consta de dos subescalas: Progreso en Direcciones Valoradas y Comportamientos que Obstruyen esas Direcciones.

Análisis de Datos

Los datos fueron analizados tanto individualmente como globalmente para los cuatro participantes. Para el análisis intrasubjetual se utilizó la prueba no paramétrica Tau-U (Parker et al., 2011). Esta prueba fue computada para realizar un análisis intrasubjetual en las medidas semanales a través del calculador http://single-caseresearch.org/calculators/tau-u. Este test proporciona un tamaño de efecto sin solapamiento entre datos de línea base e intervención. Una ventaja de Tau-U comparado con otros tamaños de efecto no paramétricos es que permite corregir las tendencias significativas durante la línea base. Además, Tau-U permite pruebas de hipótesis para determinar si hubo diferencias estadísticamente significativas entre fases. Este estudio presenta todos los tamaños de efecto en la fase de intervención como positivos, independientemente de si sus puntuaciones deberían disminuir o aumentar.

El alcance de cambios clínicamente significativos fue analizado siguiendo una propuesta similar a la presentada por de Ruiz et al. (2018a). Para reclamar la presencia de cambios clínicamente significativos se requería: (a) que el valor de Tau-U fuera estadísticamente significativo a favor de la fase de intervención, y (b) mostrar una puntuación en el seguimiento más cercana a la media de la población no clínica que a la población clínica. Para probar este último criterio, se consultaron datos descriptivos obtenidos de estudios de validación de escalas de Ruiz et al. (2018a).

Los cambios intrasubjetuales en el GHQ-12 fueron analizados computando el índice de cambio confiable y el cambio clínicamente significativo de acuerdo con las directrices sugeridas por Jacobson y Truax (1991). Se estableció que un cambio de 10 puntos representa un cambio significativo en el SF-36. Finalmente, los cambios en los parámetros de calidad del sueño fueron considerados significativos cuando cambiaron en cada aspecto evaluado.

El análisis entre sujetos de los datos fue realizado computando el tamaño del efecto para diseños de línea base múltiple desarrollados por Hedges et al. (2012). Este análisis proporciona una diferencia de media estandarizada que comparte la misma métrica que el Cohen's d usado frecuentemente en diseños de grupo. Esto permite la comparación de tamaños de efecto obtenidos en diseños experimentales de caso único con aquellos reportados en diseños de grupo.

Resultados

Resultados de Outcome

La evolución de las puntuaciones de DASS-21 y cada una de sus subescalas se puede ver en la Figura 1. El análisis visual revela tendencias de línea base relativamente estables para la mayoría de participantes y medidas. Aunque algunas líneas base mostraron mejora o deterioro, ninguna fue estadísticamente significativa.

P1 mostró las puntuaciones más bajas de DASS-Total al inicio del estudio. Sin embargo, después de la intervención, las puntuaciones tendieron a disminuir a niveles mínimos. Las puntuaciones en DASS-Depresión mostraron un pico en el seguimiento de 3 meses, que puede haber sido afectado por la hospitalización de un miembro de la familia en condición seria. La Tabla 3 muestra que los tamaños de efecto fueron estadísticamente significativos para todas las variables y todos los cambios fueron clínicamente significativos. De manera similar, P1 mostró cambios clínicamente significativos en el GHQ-12 durante el postratamiento y los tres seguimientos (ver Tabla 4), con puntuaciones por debajo del punto de corte de 12 puntos que indica la posible presencia de trastorno emocional. La Tabla 5 muestra que este participante también mostró mejoras significativas en latencia del sueño, cansancio y calidad del sueño, aunque el número de horas de sueño durante la noche disminuyó. Finalmente, P1 experimentó aumentos significativos en 5 de las 8 subescalas del SF-36.

P2 mostró síntomas emocionales muy intensos durante la línea base, principalmente en depresión y ansiedad. Sin embargo, después de la introducción de la intervención, mostró cambios notables en ambos. La Tabla 3 muestra que los tamaños de efecto fueron estadísticamente significativos para todas las variables excepto DASS-Estrés. Sin embargo, P2 solo experimentó cambios clínicamente significativos en DASS-Depresión porque sus puntuaciones totales y DASS-Ansiedad seguían siendo más cercanas al promedio de la población clínica que a la población no clínica. Por otro lado, el participante sí mostró cambios significativos en el GHQ-12 durante postratamiento y los tres seguimientos (ver Tabla 4), con puntuaciones por debajo del punto de corte de 12 puntos que indica la posible presencia de trastorno emocional. La Tabla 5 muestra que P2 informó cambios altamente significativos en todos los parámetros de sueño evaluados. Finalmente, el participante mostró mejoras significativas en todos los parámetros de sueño evaluados (Tabla 5) y en todas las subescalas del SF-36 excepto Vitalidad (Tabla 6).

P3 mostró puntuaciones altas en DASS-21 durante la línea base, especialmente en la subescala de ansiedad. El participante mostró cambios inmediatos upon introducción de la intervención que se mantuvieron en el seguimiento de 1 mes. Sin embargo, en el seguimiento de 2 meses, mostró un aumento en las puntuaciones asociado con estar en una etapa de duelo. Las puntuaciones disminuyeron nuevamente en el seguimiento de 3 meses. Los cambios fueron estadísticamente significativos para todos los indicadores de DASS-21, aunque la significancia clínica no fue alcanzada para DASS-Estrés (ver Tabla 3). Las puntuaciones en el GHQ-12 siguieron una evolución similar. El participante experimentó cambios clínicamente significativos en todos los parámetros medidos excepto en el seguimiento de 1 mes en el GHQ-12. De manera similar, todos los parámetros de sueño mostraron mejoras significativas (Tabla 4). Finalmente, el participante experimentó cambios significativos en todas las subescalas del SF-36 en el seguimiento de 3 meses excepto Función Física.

P4 mostró síntomas emocionales altos en la línea base, especialmente depresión y ansiedad. Las puntuaciones disminuyeron dramáticamente al inicio de la intervención. Todos los valores de Tau-U fueron estadísticamente significativos, con cambios clínicamente significativos en todas las subescalas (Tabla 3). Una conclusión similar puede alcanzarse observando las puntuaciones del GHQ-12 en la Tabla 4. También, la Tabla 5 muestra que el participante mejoró en todos los parámetros de sueño evaluados. En el SF-36, el participante experimentó mejora significativa en 5 de las 8 subescalas, aunque su puntuación disminuyó en Rol Emocional.

Resultados de Proceso

La Figura 2 presenta la evolución de las puntuaciones en medidas de proceso. Todos los cuatro participantes mostraron puntuaciones altas en preocupación patológica (PSWQ) durante la línea base, principalmente P3 y P4. Todos los participantes mostraron cambios estadística y clínicamente significativos después de la introducción de la intervención.

Las puntuaciones en Fusión Cognitiva (CFQ) también fueron altas durante la línea base. P1, P2 y P4 mostraron cambios estadística y clínicamente significativos durante la intervención. P3 mostró declive en las puntuaciones durante el período de seguimiento y terminó con una puntuación baja al final del seguimiento. Sin embargo, dado la evolución lenta de las puntuaciones, el valor de Tau-U no alcanzó un nivel estadísticamente significativo.

La evolución de las puntuaciones en acciones valoradas (VQ) fue menos clara. Los participantes mostraron puntuaciones promedio similares a la población no clínica en VQ-Progreso. Solo P2 mostró cambios clínicamente significativos en esta subescala del VQ. Para el VQ-Obstrucción, P1 y P3 tenían puntuaciones en la línea base cercanas al promedio de la población no clínica. Estos participantes no mostraron cambio en esta variable. P2 y P4, que mostraron puntuaciones clínicas en la línea base, mostraron cambios clínicamente significativos.

Discusión y Conclusiones

Este estudio tuvo como objetivo analizar la eficacia de un protocolo de 4 sesiones de Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) centrado en la reducción de pensamiento negativo repetitivo en relación con síntomas emocionales, calidad del sueño y calidad de vida relacionada con la salud. Los cuatro participantes mostraron cambios clínicamente significativos en al menos una de las subescalas de DASS-21. Todos los participantes mostraron cambios clínicamente significativos en DASS-Depresión y tres en DASS-Ansiedad. Las puntuaciones en DASS-Estrés no fueron tan altas y relevantes en este estudio, aunque los participantes también mostraron cambios clínicamente significativos. En cuanto a las medidas de proceso, todos los participantes mostraron cambios estadística y clínicamente significativos en preocupación patológica y tres de ellos en fusión cognitiva. Sin embargo, los cambios en acciones valoradas fueron claramente más modestos: solo un participante mostró cambios clínicamente significativos en VQ-Progreso y dos en VQ-Obstrucción. Esta diferencia en efecto de intervención podría estar relacionada con el hecho de que los participantes no mostraron cambios excesivos en valores de acuerdo con las puntuaciones de VQ.

Los tamaños de efecto comparables entre diseños fueron grandes y estadísticamente significativos para DASS-Total, DASS-Depresión, preocupación patológica, fusión cognitiva y obstrucción en valores. Estos resultados son prometedores y se comparan muy bien con los tamaños de efecto ponderados encontrados en meta-análisis recientes de eficacia de ACT en FM (Haugmark et al., 2019). Esto es importante porque intervenciones psicológicas breves son especialmente apropiadas para pacientes con FM, dada la dificultad frecuente y el costo de tratamiento en la asistencia en intervenciones (Gómez-Pérez et al., 2020).

El alto efecto del protocolo en la reducción de preocupación patológica y fusión cognitiva es similar a estudios previos que analizaron la eficacia de intervenciones breves de RNT-ACT enfocadas (Dereix-Calonge et al., 2019; Ruiz et al., 2016, 2018a, 2019, 2020a, 2020b). Estos estudios han encontrado tamaños de efecto muy grandes en la reducción de síntomas emocionales y RNT. Los resultados actuales preliminarmente prueban el efecto de un protocolo breve, individual, de 4 sesiones, centrado en RNT en pacientes con FM.

Se menciona que un proceso significativo de cambio de la intervención podría ser la reducción de RNT, como se encontró en Dereix-Calonge et al. (2019). Sin embargo, no se pudo conducir un análisis de mediación del efecto de la intervención porque el número de puntos de evaluación no fue suficiente. Futuros estudios podrían hacer uso de evaluación más intensiva a través de evaluación momentánea ecológica. Además, el tamaño de efecto grande encontrado en la reducción de RNT es especialmente importante en este contexto, dado su relevancia para FM comparado con otros síndromes de dolor crónico (Ricci et al., 2017).

Se mencionan algunas limitaciones del estudio que merecen atención. Primero, la muestra utilizada fue pequeña y se necesitan futuras replicaciones para confirmar la eficacia de intervenciones breves de RNT-ACT. Segundo, el efecto de la intervención fue solo evaluado a través de medidas de autoreporte. Futuros estudios podrían analizar el efecto de la intervención en una entrevista clínica y pruebas de comportamiento de tolerancia al dolor. Tercero, no se midió la intensidad del dolor y la interferencia directa como se suele hacer en estudios que investigan la eficacia de intervenciones psicológicas en condiciones de dolor crónico. Futuros estudios deberían analizar el efecto de intervenciones de RNT-ACT en intensidad del dolor e interferencia y su relación con RNT usando evaluación momentánea momentánea. Cuarto, debido a que el proceso de reclutamiento fue distribuido durante varias semanas, se condujo un diseño de línea base múltiple no concurrente. Estos diseños tienen validez interna menor que diseños concurrentes, aunque limitaciones adicionales no serían particularmente problemáticas en este tipo de estudio (ver discusión en Ruiz et al., 2018b). Quinto, todos los participantes fueron mujeres, lo cual reduce la generalizabilidad de los resultados. Sin embargo, este sesgo en el reclutamiento es comprensible dada la mayor prevalencia de FM en mujeres.

En conclusión, este estudio debe considerarse una investigación preliminar del efecto de intervenciones breves de RNT-ACT en pacientes que sufren FM. Este tipo de intervención tiene promesa, y se justifica la conducción de más estudios. Además, este estudio extiende la aplicabilidad de intervenciones breves de RNT-ACT enfocadas a condiciones de salud y ha encontrado resultados similares a estudios previos que analizaron su efecto en trastornos emocionales.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye importantes hallazgos sobre la eficacia de un protocolo breve de Terapia de Aceptación y Compromiso enfocado en pensamiento negativo repetitivo para el tratamiento de fibromialgia. El demostrar que una intervención de 4 sesiones produce grandes tamaños de efecto en síntomas emocionales, calidad del sueño y calidad de vida sugiere que las intervenciones psicológicas breves centradas en procesos específicos pueden ser especialmente viables para pacientes con condiciones crónicas que enfrentan barreras de adherencia y costo. Los hallazgos amplían la aplicabilidad de intervenciones contextuales conductales breves a condiciones de salud más allá de trastornos emocionales.