Effect of a brief, focal ACT protocol to accelerate repetitive TMS with theta-burst stimulation for elderly patients with depression: A randomized, blinded, controlled trial

Título

Efecto de un protocolo breve y focal de terapia de aceptación y compromiso (ACT) para acelerar el tratamiento de estimulación magnética transcraneal repetitiva con estimulación de ráfagas theta (TBS) en pacientes ancianos con depresión: un ensayo clínico aleatorizado, ciego y controlado

Referencia Completa

Bariani, B., Pinto, B. S., Santos, L. A., Benatti, R. G., Lessa, M. M. P., Loureiro, J. C., Silva, J. F., Silva, V. A., Cardeal, H. B., Pereira, J. L., Miranda, C. S., Forlenza, O. V., Leão, C. S., Ruiz, F. J., Brunoni, A. R., & Valiengo, L. (2025). Effect of a brief, focal acceptance and commitment therapy (ACT) protocol to accelerate repetitive transcranial magnetic stimulation treatment with theta-burst stimulation (TBS) for elderly patients with depression: A randomized, blinded, controlled clinical trial. Journal of Affective Disorders, 393, 120182.

Tipo de Estudio

Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con sham (placebo) (RCT); diseño de dos brazos de tratamiento.

Contexto y Objetivos

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial, particularmente en adultos mayores, con una prevalencia del 6.6% en la población de 60 años o más. En la población anciana, el TDM se complica por tasas más altas de recurrencia, deterioro cognitivo y funcional, así como por una resistencia frecuente a los tratamientos farmacológicos. Los tratamientos tradicionales con antidepresivos a menudo resultan en recuperación incompleta y se acompañan de efectos secundarios particularmente onerosos para esta población.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) ha emergido como una opción terapéutica no invasiva que modula la excitabilidad cortical, ofreciendo una alternativa más segura a los tratamientos farmacológicos. La estimulación de ráfagas theta (TBS) es una variante más reciente de rTMS que proporciona eficacia similar con la ventaja adicional de sesiones más cortas. TBS se considera una forma más fisiológica de estimulación cerebral, ya que imita los ritmos cerebrales naturales, y sus sesiones de tratamiento más cortas mejoran el cumplimiento del paciente, una consideración importante para los pacientes ancianos. Estudios pivotales como THREE-D y Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy (SAINT) han demostrado el potencial de TBS para inducir respuestas antidepresivas, lo que ha llevado a la aprobación de la FDA de estas técnicas para el TDM en adultos.

Sin embargo, aunque las técnicas de neuromodulación como TBS han demostrado efectos antidepresivos significativos, la estimulación cerebral no invasiva (NIBS) por sí sola puede no abordar completamente los aspectos psicológicos y conductuales de la depresión. Dado esto, los enfoques psicoterapéuticos siguen siendo un componente fundamental del tratamiento integral de la depresión.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) surgió en los años 1980 como una terapia conductual de tercera onda que busca promover la flexibilidad psicológica. Según ACT, la flexibilidad psicológica consiste en ser no enjuiciador, en la conciencia del momento presente y en aceptar las experiencias internas sin intentar cambiarlas. El paciente es alentado a comportarse en línea con sus propios valores, incluso cuando experimenta sentimientos y pensamientos que entran en conflicto con acciones vinculadas a tales valores. El modelo ACT Hexaflex comprende seis conceptos que conforman la flexibilidad psicológica: (1) contacto con el momento presente; (2) defusión cognitiva (observar los pensamientos en lugar de mirar a través de ellos); (3) aceptación (hacer espacio para lo que duele); (4) el yo como contexto (percepción del observador "yo" que consiste en pura percepción); (5) valores (una brújula interna que aporta sentido de propósito y dirección); y (6) acción comprometida (actuar guiado por valores).

Estudios previos han demostrado que la asociación entre ACT y rTMS conduce a una fuerte correlación entre la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) y la regulación de emociones negativas, es decir, en la (re)construcción de estrategias de modulación en el procesamiento emocional. Cuando están desreguladas, estas estrategias pueden conducir a cambios patológicos en la ansiedad y el estado de ánimo. Los estudios de neuroimagen demuestran niveles más bajos de actividad en la DLPFC de individuos deprimidos cuando se comparan con sujetos sanos. Además, los estudios con pacientes con lesiones en la región de la DLPFC indican niveles significativamente más altos de depresión cuando se comparan con sujetos sin lesiones.

Objetivo del estudio: Este RCT se propuso evaluar la hipótesis de que la aplicación de un protocolo psicoterapéutico breve y focal de cuatro semanas dentro del enfoque ACT mejoraría los efectos terapéuticos en pacientes geriátricos que reciben tratamiento de TDM con TBS. Hasta la fecha, no hay estudios que evalúen el efecto de rTMS combinado con ACT en el tratamiento del TDM.

Método

Participantes

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital das Clínicas de la Faculdade de Medicina de la Universidade de São Paulo (CAAE 80215117.5.0000.0068). El ensayo fue registrado nacionalmente en ensaiosclinicos.gov.br y internacionalmente en who.int/clinical-trials-registry-platform. El estudio se realizó en el Instituto de Psiquiatría del Hospital das Clínicas de la Faculdade de Medicina de la Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito.

Criterios de inclusión: Participantes mayores de 60 años con diagnóstico de TDM en un episodio depresivo agudo de al menos severidad moderada, definido por una puntuación de la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HDRS) mayor a 16. El diagnóstico fue confirmado por psiquiatras según criterios DSM-5 mediante la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Mini (MINI).

Criterios de exclusión: Se excluyeron individuos con otros trastornos mentales (p. ej., trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar, trastornos psicóticos, demencia, trastornos de la personalidad), excepto ansiedad comórbida, así como aquellos con enfermedades neurológicas o clínicas graves, ideación suicida grave o contraindicaciones para TMS.

Manejo de medicamentos: Los antidepresivos fueron descontinuados al menos 5 semidas antes del estudio. Se permitieron benzodiacepinas hasta una dosis máxima de 10 mg de diazepam (o equivalente). Se permitieron otros fármacos psicotrópicos si las dosis habían sido estables durante al menos 6 semanas.

Muestra: Se incluyeron 29 sujetos en total (19 mujeres, 65.52%; edad promedio 66.37 años; 9 descendientes africanos 31.0%, 19 caucásicos 65.52%, 2 descendientes asiáticos 6.90%). Hubo un abandono (3.45%) en el grupo ACT debido a fractura accidental de cara. Los análisis se realizaron con los datos disponibles de quienes completaron el estudio.

Diseño

Este fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado. La aleatorización se realizó en bloques de dos, generada mediante www.randomization.com por un investigador independiente. La lista de aleatorización se mantuvo de forma segura por un tercero no involucrado en el estudio y solo se accedió después de que todas las hipótesis a priori fueran analizadas.

El único profesional directamente involucrado en la investigación que tuvo acceso a la aleatorización antes de que se publicaran los resultados del estudio fue el psicólogo que trabajó en las sesiones de psicoterapia ACT (grupo ACT) y sesiones de apoyo (grupo control). Se decidió que el mismo profesional sirviera a ambos grupos para no comprometer el cegamiento de los pacientes y del evaluador clínico. Para preservar el cegamiento, la duración de las sesiones también fue la misma para ambos grupos: 60 minutos en cada una de las cuatro sesiones.

Intervención

Intervención TBS

Se administró TBS bilateral secuencial sobre la corteza prefrontal dorsolateral, dirigida a las posiciones F3 y F4 según lo determinado por el método BeamF3. La intensidad de estimulación fue del 120% del umbral motor en reposo (RMT). Cada sesión consistió en TBS continuo del lado derecho (pulsos de ráfaga de tripletes a 50 Hz, repetidos a 5 Hz, entregando 1800 pulsos en 120 segundos) seguido de TBS intermitente del lado izquierdo (pulsos de ráfaga de tripletes a 50 Hz, repetidos a 5 Hz, con un patrón de 2 segundos encendido, 8 segundos apagado, entregando 1800 pulsos en 9 minutos y 27 segundos).

Para mejorar la tolerabilidad, se utilizó una titulación adaptativa al 120% de RMT durante los primeros cuatro tratamientos. El umbral motor se midió diariamente antes de TMS observando cualquier contracción motora en la mano. Hubo 20 sesiones consecutivas, una por día, excepto los fines de semana y festivos, totalizando aproximadamente 4 semanas. Se realizó un día de estimulación con la misma técnica en las semanas 6, 8 y 12, totalizando 23 sesiones. Ambos grupos recibieron el mismo protocolo de TBS; lo que diferenciaba a los grupos era la intervención o no intervención en ACT.

Intervención ACT

Los pacientes del grupo ACT tuvieron un total de cuatro sesiones de intervención ACT: una sesión individual de aproximadamente 60 minutos una vez por semana durante las primeras cuatro semanas. El protocolo ACT aplicado en esta investigación se desarrolló basándose en el trabajo de Steven C. Hayes, fundador de ACT y su equipo, así como en Francisco Ruiz, una referencia en la aplicación del enfoque en investigación clínica en el contexto de psicoterapia breve. El protocolo contó con la capacitación y supervisión clínica de Caroline S. Leão.

El estudio de Ruiz implicó 48 sujetos diagnosticados con TDM y/o trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Los voluntarios fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: un grupo de lista de espera (WLC) o una intervención que consistía en dos sesiones de ACT enfocadas en interrumpir los patrones de Pensamiento Negativo Repetitivo (PNR). Hubo un intervalo de cuatro semanas entre la primera y segunda sesiones, y cada sesión duró aproximadamente 60 minutos. La intervención ACT fue eficaz en la reducción de síntomas emocionales (d = 2.42, IC del 95% [1.64, 3.19]), con 94.12% de participantes en la condición ACT enfocada en PNR mostrando un cambio clínicamente significativo en las puntuaciones totales de la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés-21, en comparación con 9.09% en la condición WLC. Los efectos de la intervención se mantuvieron en el seguimiento de 3 meses.

Estructura de las sesiones ACT en este estudio:

Sesión 1: El objetivo fue contextualizar qué es una intervención breve, investigar valores, explorar la "desesperanza creativa" e iniciar la búsqueda del "patriarca" —el autoconceppto negativo del paciente, responsable de patrones de PNR y cómo conducía a patrones de comportamiento contraproducentes que impedían que el participante viviera una vida coherente con valores.
Sesión 2: Se enfocó principalmente en cerrar la conceptualización del caso explorando estrategias de evitación experiencial e identificando acciones valiosas.
Sesión 3: Tuvo dos objetivos principales: (a) conducir ejercicios de defusión para disminuir la influencia negativa del "patriarca" sobre el yo; y (b) enseñar técnicas de conciencia del momento presente mediante el uso de metáforas.
Sesión 4 (final): Se enfocó principalmente en el papel activo que se pide al paciente que desempeñe frente a pensamientos que le causan sufrimiento, es decir, se les anima a elegir no participar en ellos (el yo como contexto y ya no como contenido), sino más bien permitir que los pensamientos ocurran mientras eligen enfocarse en tiempo y energía en acciones coherentes con valores.

Aunque cada uno de los seis componentes del Hexaflex se entrelaza en algún punto, en el material suplementario se indica qué componentes fueron evidentes en cada momento.

Intervención Control

El grupo control fue visto por el mismo psicólogo que el grupo ACT y también tuvo 4 sesiones semanales durando aproximadamente 60 minutos. En estas reuniones, el tiempo se asignó a aclarar cualquier duda sobre TDM y el protocolo TBS. Si había alguna demanda subjetiva, se proporcionó un breve apoyo emocional sin el uso de técnicas psicoterapéuticas.

Es importante aclarar que las sesiones de apoyo/intervención en ACT ocurrieron en paralelo a las primeras 4 semanas de TBS, es decir, el paciente vino durante 20 días consecutivos para TBS, durante este mismo período, una vez por semana, la sesión de apoyo/intervención ACT se realizó después de la sesión de TBS.

Instrumentos de Medida

La recolección de datos del estudio se realizó y se gestionó utilizando REDCap (Research Electronic Data Capture). Las siguientes evaluaciones clínicas se aplicaron en el inicio, semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 12:

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) - escala de 17 ítems que mide la severidad de síntomas depresivos. Esta fue la medida de resultado primario.
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) - escala de depresión sensible al cambio.
Geriatric Depression Scale (GDS) - escala diseñada específicamente para ancianos.
Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) - para evaluar comorbilidad médica.
Clinical Global Impression Scale (CGI) - evaluación clínica global de cambio.
Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) - escala de afecto positivo y negativo (aplicada tanto por evaluador ciego como autoadministrada).

Todos los evaluadores clínicos fueron psiquiatras certificados que recibieron capacitación adicional en la aplicación de las escalas utilizadas en el ensayo.

Medida de resultado primario: Cambio en las puntuaciones de HDRS a lo largo del tiempo, específicamente en la semana 6, evaluado mediante la Guía de Entrevista Estructurada para la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton.

Evaluación de flexibilidad psicológica: Todos los pacientes completaron los siguientes cuestionarios autoadministrados en el inicio, semanas 1, 2, 3, 4, 6, 8 y 12:

Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ) - mide el Pensamiento Negativo Repetitivo (PNR).
Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II) - mide inflexibilidad psicológica y evitación experiencial.
Valuing Questionnaire (VQ) - mide la conexión con valores personales.
Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) - autoadministrada.
Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21) - mide depresión, ansiedad y estrés.

Eventos adversos: Se evaluaron efectos adversos y positivos relacionados con TBS mediante un cuestionario de eventos adversos de TMS comúnmente utilizado, en el inicio, semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 12.

Resultados secundarios: Se definieron las tasas de respuesta clínica (reducción ≥50% en puntuaciones HDRS entre el inicio y el punto final) y remisión (puntuación HDRS ≤7 al punto final). Las mediciones de respuesta y remisión se realizaron en el inicio, semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 12.

Análisis de Datos

El análisis estadístico se realizó utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) e programas GraphPad Prism. Se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos (LMM) para analizar los efectos del tratamiento a lo largo del tiempo en HDRS y otros resultados secundarios. El modelo incluyó efectos fijos para grupo (ACT y Control), tiempo (inicio a semana 12) y su interacción (grupo vs. tiempo).

La estructura de covarianza para medidas repetidas se probó utilizando estructuras Unstructured (UN), Autoregressive [AR(1)] y Toeplitz (TOEP). La estructura de mejor ajuste fue seleccionada basándose en el Criterio de Información de Akaike (AIC) y el Criterio de Información Bayesiana (BIC). Las estimaciones del modelo se obtuvieron utilizando estimación de Máxima Verosimilitud Restringida (REML). Las comparaciones post hoc se ajustaron utilizando corrección de Bonferroni.

Las tasas de respuesta y remisión del HDRS en las semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 12 se compararon desde el inicio entre grupos utilizando regresión logística. Además, se realizaron análisis predictivos con regresiones lineales, donde la variable de resultado fue el cambio en HDRS desde el inicio hasta la semana 6, y los predictores incluyeron grupo, un predictor especificado y su interacción.

Para todos los tests estadísticos, se consideró un valor P bilateral menor a 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Resultado Primario

Análisis de características basales: En el análisis entre grupos, las puntuaciones basales medias de HDRS fueron similares (control: 17.00, DE = 3.96; ACT: 16.25, DE = 3.99; p = 0.690), indicando que ambos grupos fueron comparables al inicio.

Cambio en HDRS durante el tratamiento: Durante las primeras cuatro semanas, las puntuaciones de HDRS disminuyeron de manera similar en ambos grupos, sin diferencias significativas entre los grupos (p > 0.05).

En la semana 4, la intervención psicoterapéutica para el grupo ACT terminó, al igual que las sesiones de apoyo para el grupo control. El análisis con el método LMM entre el inicio y la semana 6 mostró una diferencia significativa entre los grupos (interacción grupo vs. semana p = 0.017; pairwise p = 0.007).

Gráfico de trayectorias: Lo que muestra la gráfica es un cambio en el comportamiento de los grupos en la semana 6, es decir, el grupo control experimenta un aumento en HDRS mientras que el grupo ACT permanece con puntuaciones de HDRS en disminución (control: 11.92, DE = 4.99; ACT: 6.93, DE = 4.22; p = 0.007).

Análisis hasta semana 12: La diferencia entre los grupos en la semana 6 en el análisis hasta la semana 12 no mostró significancia estadística (interacción grupo vs. semana p = 0.078; pairwise p = 0.023). Sin embargo, el valor de p (p = 0.078) en este análisis posterior está cerca del nivel de significancia establecido para el estudio. Esta proximidad, junto con la interacción estadísticamente significativa observada hasta la semana 6, justifica la realización de análisis post hoc para evaluar las diferencias entre grupos en ambos escenarios.

Control de covariables: Cuando se controlan la edad y el sexo como covariables, el p sigue siendo significativo.

Cálculo de potencia: Un análisis de potencia post hoc basado en la diferencia media de HDRS en la semana seis (dCohen = 1.09) indicó una potencia estadística del 80.3%, proporcionando evidencia para el efecto observado en ese momento de la intervención.

Varianza explicada: El R² marginal del modelo de efectos mixtos fue de 0.186, indicando que los efectos fijos explicaron el 18.6% de la varianza en las puntuaciones de HDRS. El R² condicional fue de 0.379, mostrando que el modelo completo, incluyendo efectos de nivel de sujeto aleatorio, explicó el 37.9% de la varianza.

Resultados Secundarios

Tasas de remisión: La tasa de remisión (HDRS ≤7) fue considerablemente más alta en el grupo ACT en la semana 6, alcanzando el 56.3% de los participantes, mientras que en el grupo control este porcentaje fue del 15.4% (p = 0.024, φ = 0.456). La diferencia significativa no se mantuvo en la semana 12 (p = 0.705).

Tasas de respuesta: No hubo diferencias significativas en la tasa de respuesta (reducción ≥50% en HDRS) entre los grupos (Tabla 3).

Otras medidas: No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en otras mediciones cuando se utilizó el modelo lineal mixto: MADRS, GDS, CIRS, CGI, PANAS, PTQ, AAQ-II, VQ, DASS-21 (véase material suplementario).

Predictores: No se encontraron predictores de respuesta en el HDRS (edad, sexo, número de antidepresivos, refractariedad, riesgo de suicidio, edad de inicio de la depresión, episodios de depresión a lo largo de la vida, meses deprimido en el último episodio).

Efectos adversos: No se encontraron diferencias significativas entre los grupos con respecto a efectos adversos y positivos relacionados con TBS.

Discusión y Conclusiones

Discusión

En este estudio, se observó que el grupo ACT respondió más temprano (en la semana 6) al tratamiento que el grupo control, tanto para variables continuas (diferencia de medias de HDRS del inicio a la semana 6 de 8.77 para ACT y 5.08 para CG) como para variables categóricas (tasa de remisión en el grupo ACT del 56.3% en comparación con 15.4% en el control en la semana 6, p = 0.024).

Trayectoria notable de mejora: La trayectoria de mejora para los dos grupos es notable. Ambos grupos mejoran hasta un punto casi idéntico al final de la semana 4, pero luego el grupo control experimenta un empeoramiento temporal de los síntomas entre las semanas 4 y 6 (mientras que el grupo ACT continúa mejorando). Se sabe que TMS tarda 6 semanas en funcionar en protocolos no acelerados y más tiempo en la depresión de edad avanzada, 12 semanas. Se hipotetizó que detener las sesiones de TMS, solo el grupo ACT continuó mejorando en la semana 6. Como TMS puede tomar más tiempo para funcionar en los ancianos, se piensa que TMS comenzó a funcionar solo en la semana 12.

Contexto de literatura académica: En la literatura académica se encuentran hallazgos que están en línea con los resultados de esta investigación: una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó dos revisiones sistemáticas y 15 ensayos controlados aleatorios (ECA) evaluaron diferentes enfoques de psicoterapia breve para el tratamiento de la depresión y concluyeron la efectividad de protocolos breves que involucran 6 a 8 sesiones de psicoterapia.

Una revisión de 17 ECA sobre Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para la depresión encontró hallazgos similares a los del presente estudio: ACT fue superior al tratamiento de lista de espera en todos los ECA analizados, con efectos beneficiosos atractivos en un seguimiento de hasta seis meses. Además de reducir los síntomas depresivos, ACT mejoró la calidad de vida de los pacientes en múltiples estudios, especialmente cuando se comparó con lista de espera y atención habitual.

Una revisión sistemática internacional que incluyó 18 ECA (totalizando 1088 participantes) evaluó la efectividad de ACT en diferentes países y sugiere que ACT redujo significativamente los síntomas de depresión cuando se comparó con grupos de control, especialmente cuando se trata de adultos con depresión leve. Los datos de seguimiento también indican que los efectos de ACT se mantuvieron hasta tres meses después del final de las intervenciones.

Un ECA con 101 pacientes ambulatorios investigó la eficacia de ACT en comparación con la Terapia Cognitiva (TC) tradicional para la depresión o ansiedad. Los resultados indicaron eficacia equivalente de ambos enfoques. Otro ECA con 93 sujetos con síntomas depresivos mostró una mejora significativa en el grupo que se sometió a la intervención ACT de 8 semanas. Otro estudio, después de 12 semanas de intervención, afirma que ACT presenta evidencia de eficacia superior en el tratamiento de la depresión en comparación con TC, explicado por el enfoque de ACT en la promoción de la defusión cognitiva.

ACT en población anciana: Los estudios sobre la aplicación de ACT en personas mayores demuestran hallazgos notables. Primero, la evitación experiencial se asocia con niveles más altos de sufrimiento en la vejez, es decir, participar en mecanismos para suprimir pensamientos y sentimientos desagradables está directamente asociado con la pérdida de significado y propósito en la vida.

Así, la propuesta de ACT de enfocarse en valores en lugar de intentar modificar pensamientos parece encontrar terreno fértil en la población anciana: se sabe que, aunque este período se caracteriza por un deterioro cognitivo, paradójicamente, también es cuando aumenta la capacidad de regulación emocional.

Además, también hay evidencia de que la psicoterapia es beneficiosa para los adultos mayores con depresión en diferentes contextos, incluyendo enfermedades crónicas, problemas cardíacos, enfermedad de Parkinson y varias condiciones que involucran deterioro cognitivo y riesgo de suicidio.

Integración de rTMS con psicoterapia: Un estudio de Russo et al. (2018) que investigó específicamente la integración del tratamiento con rTMS y psicoterapia para TDM se realizó con 11 sujetos que combinaron terapia de activación conductual con rTMS durante seis semanas. La integración de ambas técnicas resultó ser factible y bien tolerada. Además, los pacientes mostraron mejora significativa: una reducción promedio del 47%, 55% y 39% en las puntuaciones en las escalas Inventario de Sintomatología Depresiva - Autorreporte (IDS-SR), Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) y Escala de Placer de Snaith-Hamilton (SHAPS), respectivamente. Sin embargo, este estudio no tenía un grupo de control.

Además, hay evidencia de que la combinación de TMS con psicoterapia mejora el tratamiento del TDM, ya que de esta manera se abordan tanto los aspectos neurobiológicos como psicosociales de la depresión. Sin embargo, todavía hay una necesidad de estudios que especifiquen directrices para protocolos psicoterapéuticos.

Un estudio con 220 pacientes con TDM y 110 sujetos sanos investigó si diferentes patrones de conectividad entre regiones cerebrales estaban relacionados con diferentes síntomas y respuestas al tratamiento. Utilizando resonancia magnética, el estudio sugiere que el TDM desde una perspectiva neurofisiológica no es una condición única, sino que se caracteriza por varios subtipos de diferentes funciones neurobiológicas.

Todos estos hallazgos refuerzan que la neurofisiología de cada individuo juega un papel crucial en la respuesta al tratamiento del TDM. Dado el evidente heterogeneidad neurobiológica, es esencial considerar enfoques integrados que combinen psicoterapia con tratamientos farmacológicos y/o técnicas de neuromodulación.

Alineado con esto, el presente estudio ha acelerado el tratamiento de la depresión en los ancianos con cuatro sesiones de ACT. Esto es importante porque en los adultos mayores el efecto antidepresivo de rTMS es similar pero ocurre más tarde que en adultos más jóvenes. El mecanismo de acción de ambos tratamientos, ambos modulando la corteza prefrontal, puede ser una posible explicación de esto. Además, ACT y TMS pueden mejorar funciones cognitivas, como las funciones ejecutivas y de atención que están disminuidas en el TDM.

Limitaciones

Las limitaciones del estudio incluyen: un tamaño de muestra pequeño con TDM, uso de un protocolo de intervención ACT breve (4 sesiones), no tener un grupo de control de TMS y no usar biomarqueros. Es importante enfatizar que el pequeño tamaño de muestra limita el poder de la investigación; por lo tanto, este estudio se configura como un piloto. Además, no se utilizó un protocolo ACT individualizado para cada participante. Se utilizó al mismo terapeuta (no cegado) para entregar tanto intervenciones activas como de control. Aunque esto puede añadir ventajas como ser la misma persona, intentando cegar a los pacientes, puede haber llevado a un sesgo de alianza.

Aunque estudios previos han utilizado un protocolo breve de ACT y sugieren ventajas de 4 sesiones de psicoterapia, se considera que 4 sesiones son breves para la población estudiada y podrían haber llevado a menos respuesta de la esperada.

Otra limitación es el bajo número de sesiones de TMS utilizadas en este estudio. Se utilizaron 23 sesiones; hallazgos recientes mostraron que se necesitan al menos 30 sesiones para optimizar la respuesta de TMS.

Hallazgos Destacables a Pesar de Limitaciones

Aunque el estudio tiene limitaciones, algunos hallazgos merecen ser destacados: primero, este es un estudio sin precedentes, es decir, hasta la fecha no hay otros ECA que integren los efectos de la combinación de TMS con ACT que hayan sido publicados. Segundo, el enfoque ACT condujo a una mejora significativa en la medición del resultado primario en un período de tiempo más corto, cuando se comparó con el grupo control, demostrando que el cambio significativo puede lograrse con un número reducido de sesiones. Aunque el tamaño de la muestra fue pequeño, un análisis de potencia post hoc estimó la potencia estadística en 80.3% para la diferencia significativa observada en las puntuaciones de HDRS en la semana 6, sugiriendo que el estudio tuvo sensibilidad suficiente para detectar este efecto clínicamente relevante. Este modelo parece encajar con las limitaciones experimentadas por la salud pública para invertir en psicoterapias a largo plazo; la psicoterapia breve se convierte en una opción.

Conclusión

Ambos grupos demostraron mejora clínica; sin embargo, los participantes que recibieron ACT en combinación con TBS experimentaron reducciones significativamente mayores en los síntomas depresivos en la semana seis (HDRS: 6.93 vs. 11.92; p = 0.007) y tasas de remisión más altas (56.3% vs. 15.4%; p = 0.024) en comparación con el grupo control. Aunque la significancia estadística no se mantuvo en las semanas posteriores, puntuaciones de HDRS más bajas persistieron en el grupo ACT a través de la semana 12. Estos hallazgos apuntan al potencial de ACT combinado con TBS como un enfoque terapéutico prometedor para la depresión en la vejez. No obstante, la ausencia de un grupo de control específico para TBS y el tamaño limitado de la muestra destacan la necesidad de una mayor investigación para confirmar y expandir estos resultados preliminares.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye al tratamiento de la depresión mayor en adultos mayores mediante la demostración de que un protocolo breve de terapia de aceptación y compromiso puede acelerar la respuesta a la estimulación magnética transcraneal repetitiva (TMS). La investigación proporciona evidencia de que intervenciones psicológicas breves pueden producir beneficios clinicamente significativos cuando se combinan con tratamientos neuromoduladoresestablecidos. El protocolo ACT enfatiza procesos como la defusión cognitiva y la regulación emocional, procesos relevantes para la depresión resistente al tratamiento. Los hallazgos amplían la literatura sobre intervenciones psicológicas complementarias en el tratamiento de la depresión geriátrica, una población particularmente vulnerable.