Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT): Terapia Contextual en el Abordaje de la Psicosis

Referencia completa: Gil-Luciano, B., Ruiz, F. J., & Luciano, C. (2023). Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Contextual Therapy in the Approach to Psychosis. En J. A. Díaz-Garrido et al. (Eds.), Psychological Interventions for Psychosis (pp. 225–246). Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-031-27003-1_12

Tipo de trabajo: Capítulo de libro

Tesis central y objetivos

El capítulo presenta la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) como la principal aplicación clínica de la Ciencia Conductual Contextual (CCC), destacando su anclaje filosófico, fundamentos teóricos y utilidad en el tratamiento de la psicosis. Los autores argumentan que ACT, como forma de terapia contextual, ofrece un enfoque fundamentalmente distinto para abordar los síntomas psicóticos: en lugar de intentar eliminar o controlar alucinaciones y delirios, ACT busca aumentar la flexibilidad psicológica del paciente, permitiéndole relacionarse de manera diferente con sus experiencias privadas.

El propósito declarado es revisar brevemente las raíces filosóficas y el tronco teórico de ACT (considerándola como aplicación de la CCC), presentar un modelo de psicosis basado en la teoría de marcos relacionales (RFT, por sus siglas en inglés), explicar tres estrategias clínicas centrales para construir flexibilidad psicológica, y ilustrar estos conceptos mediante un caso clínico detallado (Ernest). Los autores pretenden demostrar que ACT representa un cambio paradigmático importante en la comprensión y tratamiento de los síntomas psicóticos.

Marco teórico

El capítulo desarrolla el marco teórico en tres niveles jerárquicos. Primero, el Contextualismo Funcional (CF) actúa como anclaje filosófico de la CCC. Según CF (Gifford & Hayes, 1999; Hayes, 1993), el contextualismo es una forma de pragmatismo que rechaza las suposiciones psicológicas no analíticas de Skinner (1974) al señalar que los eventos psicológicos no pueden comprenderse desconectados de su contexto histórico y situacional. CF adopta el criterio de verdad de "acción-en-contexto", donde la comprensión de un evento psicológico se logra únicamente analizando el contexto en el cual ocurre.

El segundo nivel lo constituyen los Principios de Aprendizaje y la Teoría de Marcos Relacionales (RFT). La RFT, desarrollada significativamente en las dos últimas décadas, explica la conducta humana mediante principios de aprendizaje derivado del condicionamiento clásico y operante. Un hallazgo central de RFT es que, a través de múltiples ejemplares con contingencias explícitas, los organismos desarrollan la capacidad de establecer relaciones entre estímulos verbales arbitrarios: coordinación, distinción, comparación, comparación inversa, oposición y perspectiva. Esta capacidad relacional generativa causa que los seres humanos tengan una fluencia considerable en el encuadramiento de estímulos, creando una abundancia de eventos relacionales derivados y transformaciones de funciones. Así, mientras que una palabra como "perro" puede adquirir una función aversiva directamente, palabras relacionadas arbitrariamente como "lobo" también pueden adquirir funciones aversivas derivadas incluso sin exposición directa.

El tercer nivel describe cómo estos principios se aplican a la comprensión de la inflexibilidad psicológica y la generación de problemas psicológicos. Los autores proponen que la flexibilidad psicológica comprende seis procesos interrelacionados: aceptación (contacto activo y consciente con experiencias privadas sin intentar cambiar su frecuencia), defusión cognitiva (distanciamiento de la función inmediata de los pensamientos), contacto con el momento presente (estar en contacto no-juzgante con eventos psicológicos del momento), perspectiva del yo (sensación del yo como locus o contexto), valores (cualidades de acción propositiva), y acción comprometida (acciones vinculadas a valores elegidos). Por el contrario, la inflexibilidad psicológica se caracteriza por evitación experiencial, fusión cognitiva, dominancia del pasado conceptualizado, apego al yo contenidista, falta de claridad de valores e impulsividad desconectada.

Desarrollo argumental

El capítulo desarrolla su argumento mostrando cómo ACT, como aplicación de la CCC, se diferencia fundamentalmente de los modelos de patología psicológica tradicionales. Mientras que los enfoques convencionales intentan reducir o eliminar síntomas psicóticos específicos, ACT reconoce que la presencia de alucinaciones, delirios y otras experiencias privadas no constituye necesariamente un problema clínico. Lo problemático surge cuando la persona actúa según el contenido de la alucinación o delirio de manera que genera consecuencias contraproducentes, o cuando desarrolla patrones de evitación experiencial para escapar de estas experiencias.

Los autores presentan tres estrategias clínicas centrales para construir flexibilidad psicológica en psicosis. La primera estrategia ayuda al cliente a contactar con las consecuencias problemáticas del patrón inflexible, facilitando la discriminación de: (a) el patrón inflexible experienciado, (b) los tipos de respuestas inflexibles practicadas, (c) las consecuencias a corto plazo de la respuesta inflexible, y (d) las consecuencias a largo plazo en términos de malestar crónico e impedimento de valores. La segunda estrategia ayuda al cliente a enmarcar eventos privados limitantes jerárquicamente mediante el deíctico "yo" como clase funcional alternativa, involucrando procesos relacionales como deícticos, encuadramiento a través de claves jerárquicas, y derivación de reglas para cursos de acción con refuerzo. La tercera estrategia ayuda al cliente a clarificar y amplificar valores como reforzadores jerárquicos positivos, facilitando el contacto con la jerarquía de reforzadores positivos establecida a lo largo de la historia personal.

En la sección sobre ACT en psicosis, los autores subrayan que los síntomas psicóticos no constituyen un problema clínico únicamente por su presencia. Basándose en Bach (2004), argumentan que aunque las alucinaciones y delirios son síntomas que podrían reducirse, la conducta inflexible generada por estos síntomas sí constituye un problema clínico. La psicosis desde una perspectiva funcional-contextual implica que la persona responde a las alucinaciones y delirios de manera limitada y rígida, enganchándose en patrones de evitación experiencial contraproducentes. El objetivo de ACT en psicosis, entonces, es promover flexibilidad psicológica en cómo la persona responde a alucinaciones y delirios, permitiendo que dirija su conducta hacia direcciones valiosas.

El caso clínico de Ernest ilustra aplicación práctica de estos principios. Ernest, de 47 años, presenta un diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor con características psicóticas y episodios recurrentes. Su historia revela un patrón de inflexibilidad psicológica profundamente arraigado: desde la infancia, fue criado bajo un contexto de cautela constante sobre los peligros del mundo, desarrollando una regla central sobre sí mismo como incapaz de sobrevivir en condiciones de vulnerabilidad. Este patrón se amplificó a lo largo de su vida, generando un complejo sistema de comportamientos de evitación que interfería con sus objetivos de vida. Durante la intervención, los terapeutas utilizaron las tres estrategias en concierto para: (1) ayudar a Ernest a contactar experiencialmente con cómo su patrón de evitación lo mantenía atrapado, (2) enmarcar su comportamiento de manera flexible mediante deícticos de perspectiva, permitiendo que viera su patrón como una elección en cada momento, y (3) clarificar y amplificar sus valores (independencia, valentía, utilidad, afecto), explorando metáforas y ejemplares para conectar con los reforzadores personales que le permitían tomar acciones valiosas incluso ante malestar significativo.

Los autores reportan que la evidencia empírica apoyan la utilidad de ACT en psicosis. Citan una revisión sistemática reciente de Jansen et al. (2020) que identificó siete ensayos controlados aleatorios en los cuales se probaron intervenciones basadas en ACT en Reino Unido, Canadá, Suecia y Australia. Aunque señalan que estos resultados deben considerarse preliminares, ACT ha mostrado resultados superiores al tratamiento usual en términos de rehospitalización (Bach & Hayes, 2002; Gaudiano & Herbert, 2006; Tyrberg et al., 2017), síntomas positivos y disconfort relacionado con alucinaciones (Shawyer et al., 2017), y síntomas negativos y emocionales (Gumley et al., 2017; Spidel et al., 2018; White et al., 2011).

Implicaciones

Una implicación central es que ACT requiere un cambio significativo en la conceptualización clínica de la psicosis. Los profesionales de la salud mental deben reconocer que la presencia de síntomas psicóticos no es necesariamente el punto focal de la intervención; en su lugar, la flexibilidad psicológica del paciente ante estos síntomas debe ser el objetivo principal. Esto tiene implicaciones para la formación de terapeutas, quienes necesitan desenvolverse fluidamente en los procesos relacionales implicados en las tres estrategias clínicas y ser capaces de aplicarlas de manera flexible según el repertorio inicial de inflexibilidad de cada paciente.

Una segunda implicación es que ACT ofrece una alternativa pragmática a los enfoques de tratamiento que se centran exclusivamente en la reducción de síntomas. Particularmente en pacientes crónicos con trayectorias largas de inflexibilidad psicológica, donde los síntomas pueden ser altamente resistentes al cambio, ACT proporciona un camino viable hacia el funcionamiento significativo y la vida valiosa incluso en presencia de síntomas persistentes. Esto es especialmente relevante dado que muchos pacientes con psicosis muestran una tendencia a rechazar o abandonar las intervenciones después de períodos de remisión de síntomas, o a experimentar recaídas cuando los síntomas reaparecen.

Importancia y contribución

Este capítulo realiza una contribución importante al proporcionar un marco teórico integrado para entender ACT como aplicación específica de la Ciencia Conductual Contextual en el contexto de la psicosis. A diferencia de muchas presentaciones de ACT que enfatizan procedimientos técnicos, los autores establecen explícitamente cómo ACT se fundamenta en el Contextualismo Funcional, cómo la RFT explica los procesos de flexibilidad e inflexibilidad psicológica, y cómo estos fundamentos traducen directamente en tres estrategias clínicas concretas. El caso clínico detallado de Ernest demuestra la aplicación práctica de este marco teórico, proporcionando un ejemplo concreto de cómo los conceptos abstractos se despliegan en la práctica clínica. La síntesis de la literatura empírica sobre ACT en psicosis, aunque reconociendo su naturaleza preliminar, establece un punto de referencia útil para futuras investigaciones. En conjunto, el capítulo avanza el campo al ofreciendo una integración coherente de filosofía, teoría del aprendizaje, procesamiento verbal, y práctica clínica en el tratamiento de un trastorno complejo y desafiante.

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