Terapia de aceptación y compromiso en un niño con celos y rumia disfuncionales

Referencia completa: Alonso-Sanz, A., Barbero-Rubio, A., Ruiz, F. J., & Gil-Luciano, B. (2022). Terapia de aceptación y compromiso en un niño con celos y rumia disfuncionales: Estudio de caso. Revista de Psicoterapia, 33(122), 21-45.

Tipo de estudio: Diseño de caso único A-B con medidas de seguimiento.

Contexto y objetivos

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) se está consolidando como una intervención prometedora en problemas psicológicos infantiles. Sin embargo, la evidencia empírica sobre su eficacia en población infantil sigue siendo reducida. Este artículo contribuye sumando evidencia a través de la presentación de un estudio de caso con un niño de 9 años (J) que presentaba comportamientos agresivos y rumia disfuncional, especialmente hacia su hermano menor. El objetivo era examinar la eficacia de una intervención ACT fundamentada en las tres estrategias principales derivadas de la conceptualización de flexibilidad psicológica desde la Teoría del Marco Relacional (RFT).

El trabajo se desarrolló en el contexto de la práctica privada de los terapeutas con el consentimiento de la madre y padre de J. El caso es particularmente relevante porque ilustra cómo ACT aborda de manera integrada tanto los problemas de comportamiento como los procesos de pensamiento disfuncional (rumia) en la infancia, con especial énfasis en alterar la reacción de rumia.

Método

Participantes

El participante fue J, un niño de 9 años que vivía con sus padres y su hermano menor de 6 años. En el momento de la intervención se encontraba realizando el curso que le corresponde (5º de primaria). Sus padres acudieron a consulta solicitando una valoración de J en relación con las dificultades que éste mostraba para gestionar la ira y el enfado en diferentes situaciones dentro del contexto familiar. Los problemas conductuales incluían comportamientos agresivos hacia su hermano, especialmente en contextos de juego o rutinas diarias como el desayuno o los trayectos al colegio. J llegaba a presentar fuertes conductas agresivas, a sus padres también les preocupaba que de "lo de las vueltas a todo", principalmente en situaciones en las que consideraba que no le habían tenido en cuenta o que se había sentido rechazado de alguna forma.

Diseño

Se utilizó un diseño de caso único A-B con medidas de seguimiento. El trabajo al completo con la familia constó de ocho sesiones: cinco sesiones de intervención (tres de ellas con J y dos con sus padres), precedidas de dos sesiones de evaluación y seguidas de una sesión de seguimiento a los 2 meses. Todas las sesiones de evaluación como de intervención se realizaron con periodicidad semanal, tuvieron una duración aproximada de una hora (excepto la primera intervención con los padres, que duró hora y media) y en todas ellas estuvieron involucrados dos terapeutas (los dos primeros autores de este trabajo).

Intervención

La intervención constó de dos componentes principales:

Intervención con los Padres (2 sesiones + 1 de seguimiento):

Primera sesión: Analizar los registros descriptivos de las situaciones problemática, explorar modos de actuar más útiles, determinar el patrón inflexible en los conflictos con J, y especificar los objetivos de intervención.
Segunda sesión: Continuar explorando situaciones problemáticas, ampliar contacto con valores relacionados con la crianza, entrenar la habilidad de responder con mayor distancia observacional.
Seguimiento: Analizar registros, ampliar valores relacionados con la crianza.

Intervención con J (3 sesiones):

Las intervenciones estuvieron basadas en la definición de flexibilidad psicológica de Törneke et al. (2016) y Luciano et al. (2022) y en las estrategias principales para incrementar dicho repertorio. La intervención con J se enfocó en potenciar su patrón flexible a través de diferentes ejercicios y metáforas, con énfasis especial en alterar su reacción de rumia.

Sesión 1: Crear un contexto motivacional de significado para el trabajo terapéutico; discriminar el patrón inflexible y los costes que derivan de éste; establecer una acción flexible.
- Ejercicios: Metáfora del volcán; Dumbledore; Cuando he sido jefe del volcán
Sesión 2: Explorar acciones flexibles a lo largo de la semana; discriminar qué se puede controlar y qué no; experimentar pensamiento desde perspectiva didéctica y jerárquica; entrenar habilidad de establecer distancia observacional con pensamientos y emociones e integrarlos como parte de uno para permitir contacto con lo relevante.
- Ejercicios: Laboratorio de Pinkel (Control y Falta de Control de Eventos); Pensadero de Dumbledore; Giratiempo Mágico
Sesión 3: Explorar acciones flexibles realizadas a lo largo de la semana; entrenar habilidad de establecer distancia observacional con pensamientos y emociones e integrarlos como parte de uno para permitir contacto con lo relevante; derivar reglas que especifiquen consecuencias apetitivas naturales propias de colaborar en equipo y fortalecer seguimiento a través de múltiples ejemplos.
- Ejercicios: Metáfora Villa-Arriba y Villa-Abajo; Misiones de Indiana Jones

Instrumentos de medida

Se establecieron diferentes registros que los padres debían cumplimentar al final de cada día para establecer una línea de base y poder constatar cambios en el comportamiento de J:

Registro descriptivo de conflictos: Los padres anotaban en qué momento del día se había dado un conflicto con su hermano, en qué contexto ocurría, cuál había sido la reacción de J y qué había seguido a dicha reacción.
Registro de frecuencia de episodios de ira: Dado que los padres no podían presentar de forma memorizada todos los episodios de ira de J, se les entregó un registro diario para anotar la frecuencia de dichos episodios. Solo debían anotar los episodios en los que la discusión hubiera sido elevada (con presencia de gritos, golpes, etc.) y que tuvieran una duración mínima de dos minutos.
Registro de la intensidad de los episodios de ira: De forma paralela, los padres debían valorar la intensidad global de los episodios de ira del día en una escala que iba del 0 (nada intensos) a 10 (muy intensos).
Nivel de queja: Para medir el comportamiento de rumia, se utilizó un registro diario del nivel de queja. Esta fue conceptuada como interacciones en las que J se quejaba de forma reiterada de algo, ya sea en relación con algún suceso con su hermano (que era lo más frecuente) o acerca de cualquier otra situación.

Análisis de datos

Los resultados de la intervención se analizaron de manera visual con la ayuda del cálculo del tamaño del efecto no paramétrico Tau-U (Parker et al., 2011). Este estadístico es un tamaño del efecto de no solapamiento entre los datos de línea base e intervención. Dado que no requiere del cumplimiento de los supuestos paramétricos, es un indicador muy utilizado en este tipo de estudios. Los valores de Tau-U oscilan entre -1 y 1 y pueden interpretarse como el porcentaje de datos que mejora a través de fases.

Resultados

Análisis Visual

Las Figuras 2 y 3 presentan la evolución de la frecuencia e intensidad de los episodios de ira de J. De acuerdo con la Figura 1, se observó un cambio de tendencia en la frecuencia de episodios de ira a partir de la segunda sesión. Esta tendencia se estabilizó en el postratamiento y se mantuvo en el seguimiento. El promedio de episodios diarios de ira problemáticos en la línea de base fue de 2, mientras que en el seguimiento fue de 0.5.

La intensidad de los episodios de ira siguió un patrón similar al de frecuencia. A partir de la segunda sesión, los episodios comenzaron a decrecer en intensidad de manera significativa. El promedio de intensidad de los episodios en la línea de base fue de 7.4, mientras que en el seguimiento fue de 1.5. En conclusión, los episodios de ira se volvieron menos frecuentes e intensos tras la introducción de la intervención.

La intensidad de las quejas de J tuvo también una evolución similar. A partir de la segunda sesión, comenzó a decrecer la intensidad de las quejas hasta llegar a un nivel bajo. Concretamente, el promedio de la intensidad de las quejas en línea de base fue de 7.6 y descendió a 1.25 en el seguimiento.

Análisis Estadístico

El análisis estadístico coincidió con el visual. Las líneas de base de las tres variables dependientes no mostraron tendencia estadísticamente significativa (episodios de ira: Tau-U = 0.300, p = .462; intensidad ira: Tau-U = 0, p = 1; intensidad quejas: Tau-U = 0.300, p = .462). Sin embargo, tras la introducción de la intervención se encontraron tendencias estadísticamente significativas decrecientes (episodios de ira: Tau-U = 0.360, p = .037; intensidad ira: Tau-U = -0.582, p < .001; intensidad quejas: Tau-U = -0.680, p < .001). Todos los tamaños del efecto de la intervención fueron estadísticamente significativos (episodios de ira: Tau-U = -0.678, p = .023; intensidad ira: Tau-U = -0.667, p = .025; intensidad quejas: Tau-U = -0.678, p = .023).

Los resultados se mantuvieron en el seguimiento a los dos meses. Concretamente, los análisis revelaron valores estadísticamente significativos de Tau-U al comparar los datos de línea de base con los de seguimiento (episodios de ira: Tau-U = -0.900, p = .028; intensidad ira: Tau-U = -1, p = .014; intensidad quejas: Tau-U = -1, p = .014).

Informe de los Padres

Los comentarios de los padres confirmaban la tendencia en los registros: "Empezamos a tener la sensación de que ya no es una guerra continua". En relación con la rumia, los padres comentaron, a lo largo de las sesiones, que J hacía mucha menos mención a aspectos que no le gustaban de su hermano o del colegio y, cuando lo hacía, ya no empleaba tanto tiempo dándole vueltas, viéndose incrementado así el tiempo dedicado a las tareas escolares, conversaciones familiares y al ocio. Además, comentaron que los ratos en los que estaban todos juntos en casa eran "mucho más llevaderos".

En el seguimiento, los padres comentaron que habían detectado cambios relevantes en el repertorio de J, expresándolo del siguiente modo: "Está más centrado y hace de hermano mayor, ha asumido más responsabilidad". Aunque seguía sin mostrar mucho cariño a su hermano, si que han ganado cierta complicidad e incluso han comenzado a jugar juntos cuando están en casa. Además, informaron de que su tutor de clase ha notado un cambio en el advertimiento que su actitud en clase es más afable y que ya no "trata de tener la razón continuamente en las tareas que hacen en grupo".

Discusión y conclusiones

El presente estudio tuvo como objetivo examinar la eficacia de una intervención ACT en un niño de 9 años que presentaba comportamientos agresivos y rumia disfuncional. La intervención estuvo fundamentada en las tres estrategias principales de ACT que se derivan de la conceptualización de flexibilidad psicológica desde la RFT.

Específicamente, la intervención tuvo dos focos principales. Por un lado, el trabajo con los padres de J, centrado en su propia habilidad para responder a aquellos pensamientos y emociones con función discriminativa e inflexible desde una perspectiva jerárquica con el objetivo "YO", y facilitando la derivación de reglas que señalaran acciones encaminadas a fortalecer el repertorio de flexibilidad en J. Por otro, el trabajo directo con J, centrado en potenciar su patrón flexible a través de diferentes ejercicios y metáforas, poniendo especial énfasis en alterar su reacción de rumia.

El efecto de la intervención se evaluó con un diseño de caso único A-B con tres medidas registradas por los padres: frecuencia e intensidad de los episodios de ira. La intervención se mostró altamente eficaz, tanto en la reducción de la frecuencia e intensidad de los episodios de ira, como en la reducción de la intensidad de quejas, que fue tomado como un indicador de la rumia infantil.

Concretamente, teniendo en cuenta el análisis visual y los reportes de los padres, los resultados arrojaron cambios clínicamente significativos en las tres medidas. El análisis estadístico confirmó que la intervención tuvo efectos estadísticamente significativos en todas las variables.

Asimismo, este estudio está en consonancia con los promotores hallazgos encontrados en estudios previos similares de ACT en población infantil. Este estudio se suma al compromiso por anclar las intervenciones a la definición de flexibilidad psicológica en niños desde la RFT, de modo que pudieran precalizarse los movimientos realizados a lo largo de la intervención en términos de los procesos relacionales implicados (Luciano et al., en prensa; Ruiz et al., 2012; Ruiz y Perete, 2015; Salazar et al., 2020; Törneke et al., 2016).

Este estudio debe interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio de caso, por lo que son necesarias más replicas para confirmar la eficacia de ACT en este tipo de dificultades. En este sentido, cabe destacar que el diseño de la intervención no permite aislar el efecto de la intervención con los padres J de la intervención directa con J, y sólo puede hablarse de un efecto combinado de los diversos componentes. En segundo lugar, las medidas que tienen que ver en el informe de los padres no dejan de tener limitaciones ampliamente recogidas en la literatura, por lo que habría sido más apropiado contar con evaluadores independientes en futuros estudios. No obstante, debe tenerse en cuenta que este estudio se realizó en el contexto de consulta privada. Si bien la dificultad en la toma de datos a través de observadores independientes, también cuenta con la ventaja de analizar la eficacia de la intervención en contexto natural. En conclusión, los futuros estudios podrían tener en cuenta las consideraciones previas y, por un lado, comparar la eficacia de la intervención combinada con padres e hijo, la intervención exclusiva con el niño y la intervención exclusiva con los padres; y, por otro, añadir otro tipo de medidas, por ejemplo, en las propias sesiones, que permitiesen hacer un análisis más completo de los cambios.

En conclusión, este estudio arroja mayor luz sobre la eficacia de las intervenciones basadas en ACT en el ámbito infantil y, más específicamente, de intervenciones que se dirigen a reducir la rumia como reacción predominante y predecesora de otras reacciones inflexibles aún más problemáticas como pueden ser las conductas agresivas.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye al campo del tratamiento psicológico infantil demostrando la eficacia de una intervención basada en flexibilidad psicológica para reducir simultáneamente comportamientos agresivos y patrones de rumia disfuncional. La investigación ilustra cómo las estrategias basadas en la Teoría del Marco Relacional (RFT)—incluyendo la discriminación de patrones inflexibles, el trabajo con valores y acciones comprometidas, y el desarrollo de distancia observacional con eventos privados problemáticos—pueden generar cambios clínicamente significativos en la práctica clínica infantil. El enfoque integrado que combina intervención directa con el niño y apoyo a los padres subraya la importancia de considerar el contexto relacional completo en el tratamiento de dificultades emocionales y conductuales infantiles.