Aceptación y compromiso terapéutico en padres de niños con cáncer con riesgo psicosocial: Una evaluación de línea base múltiple aleatorizada

Referencia completa: Bautista, A. B., Ruiz, F. J., & Suárez-Falcón, J. C. (2023). Acceptance and commitment therapy in parents of children with cancer at psychosocial risk: A randomized multiple baseline evaluation. Journal of Contextual Behavioral Science, 29, 109–121. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2023.06.004

Tipo de estudio: Diseño de línea base múltiple aleatorizado (diseño de caso único experimental)

Contexto y objetivos

El cáncer infantil genera niveles significativamente más altos de malestar emocional en los padres o cuidadores en comparación con muestras de comparación. El modelo de Salud Preventiva Psicosocial Pediátrica (PPPHM; Kazak, 2006) clasifica a las familias en tres niveles de riesgo: universal (riesgo bajo), selectivo (riesgo moderado) y clínico (riesgo alto). Aunque existe evidencia de que los cuidadores primarios con mayor riesgo psicosocial muestran mayores tasas de abandono de tratamiento—potencialmente debido a la evitación experiencial—, la mayoría de estudios previos evaluaron intervenciones psicológicas sin considerar específicamente el nivel de riesgo de las familias. Recientemente, la ACT centrada en el Pensamiento Negativo Repetitivo (PNR) ha demostrado efectos amplios en la depresión y ansiedad mediante diseños de caso único y ensayos controlados aleatorios (RCT).

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la viabilidad, aceptabilidad y eficacia preliminar de un protocolo de ACT centrada en PNR, breve (dos sesiones), impartido en línea, en padres de niños con cáncer en riesgo psicosocial moderado y alto. La ACT centrada en PNR se fundamenta en la Teoría del Marco Relacional (RFT) y propone que el PNR opera como un proceso transdiagnóstico central que mantiene las dificultades emocionales. El objetivo de la intervención es ayudar a los padres a desarrollar una relación más flexible con sus pensamientos repetitivos negativos y a reorientar su conducta hacia acciones valoradas, incluso en presencia de tales pensamientos.

Método

Participantes

Se reclutaron 27 participantes potenciales de tres hospitales españoles: Hospital Vall d'Hebron (Barcelona), Hospital Miguel Servet (Zaragoza) y Hospital Son Espases (Palma de Mallorca). Los criterios de inclusión fueron: (a) ser cuidador primario de un niño en tratamiento activo de cáncer, (b) al menos 1 mes desde el diagnóstico, (c) riesgo psicosocial moderado o alto según la Herramienta de Evaluación Psicosocial (PAT), y (d) acceso a internet. Se excluyó a participantes que estuviesen en tratamiento psicológico o psiquiátrico actual o cuyo hijo recibiese cuidados paliativos.

De los 27 evaluados, 16 cumplieron criterios de inclusión, 15 aceptaron participar, pero 3 descontinuaron durante la fase de línea base, resultando en una muestra final de 12 participantes. La edad osciló entre 30 y 62 años (M = 41.42, DE = 8.71). La mayoría fueron mujeres (9 de 12), casadas, con educación de nivel de primaria o secundaria. Siete participantes fueron de nacionalidad española y cinco provenían de países latinoamericanos. Respecto al nivel de riesgo, 5 participantes fueron clasificados con riesgo clínico (alto) y 7 con riesgo selectivo (moderado). El diagnóstico más frecuente fue leucemia infantil. La edad promedio de los niños fue de 8.58 años (DE = 4.14), y el tiempo desde el diagnóstico osciló entre 1 y 29 meses (M = 8.75, DE = 7.15).

Diseño

Se utilizó un diseño de línea base múltiple aleatorizado, no concurrente, entre participantes. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a líneas base de 2 o 4 semanas utilizando Research Randomizer. Un participante (P10) recibió la intervención después de una línea base de 8 semanas debido a dificultades de programación. El estudio incluyó medidas ecológicas diarias durante todo el protocolo a través de la aplicación m-path. Se siguió la declaración SCRIBE para la presentación de resultados. Las variables de resultado fueron síntomas emocionales (medidos con la PHQ-4), mientras que las variables de proceso incluyeron PNR (RNTQ-3) y vida valorada (VQ-3). Se realizó un seguimiento de 8 semanas después de completar la segunda sesión.

Intervención

El protocolo de ACT centrada en PNR consistió en dos sesiones individuales de 60 minutos cada una, impartidas en línea mediante Microsoft Teams, basadas en principios de la Teoría del Marco Relacional (RFT). El protocolo fue adaptado de un trabajo previo de Ruiz, Peña-Vargas y colaboradores (2020) evaluado mediante RCT.

En la primera sesión se desarrolló la habilidad de enfocarse en acciones valoradas e interrumpir el PNR. Se introdujo el PNR como el proceso central que aleja a los padres de sus valores. Los terapeutas exploraron los principales disparadores del PNR y las acciones valoradas de cada participante, así como las estrategias de evitación experiencial vinculadas al PNR. Se utilizó una metáfora física para amplificar las consecuencias negativas del patrón inflexible, y se presentó un patrón alternativo flexible que enfatizaba la distancia del PNR y el compromiso con acciones valoradas.

En la segunda sesión se realizaron múltiples ejercicios experienciales que promovían la discriminación del proceso de PNR y su disrupción mediante el distanciamiento de disparadores y el engagement en acciones valoradas. Se proporcionaron cuatro archivos de audio para práctica en casa. Todas las sesiones fueron conducidas por el primer autor (con entrenamiento de postgrado en ACT de 2 años) bajo supervisión del segundo autor. El protocolo completo está disponible en https://osf.io/c6q2h/.

Integridad del protocolo

Se evaluó la integridad del tratamiento analizando 8 sesiones seleccionadas aleatoriamente (aproximadamente 1/3 del total de sesiones) mediante dos evaluadores independientes que calificaron la adherencia y competencia del terapeuta. La adherencia promedio fue de 97.22% (Kappa = 0.86, interpretado como "casi perfecto"), y la competencia promedio fue de 95.83% (Kappa = 0.82, "casi perfecto").

Instrumentos de medida

La Herramienta de Evaluación Psicosocial (PAT) fue utilizada para clasificar a los participantes según su nivel de riesgo psicosocial (escala de 0-7 con tres niveles de riesgo). El Cuestionario de Salud Personal (PHQ-4) es un instrumento ultra-breve de 4 ítems para el cribado de ansiedad y depresión. Se utilizó una versión diaria adaptada que preguntaba sobre síntomas en las últimas 24 horas (escala 0-4), demostrando buena consistencia interna (α = .85) y estructura factorial jerárquica. La media diaria fue de 3.30 (DE = 3.16) con correlación de 0.81 con la versión original.

El Cuestionario de Pensamiento Negativo Repetitivo-3 (RNTQ-3) es una medida de 3 ítems que evalúa el engagement en PNR, con escala Likert de 5 puntos (rango 0-12), demostrando excelente consistencia interna (α = .89) y estructura unifactorial. La media diaria fue de 2.40 (DE = 2.44) con correlación de 0.74 con el PTQ original. El Cuestionario de Valores-3 (VQ-3) consta de 3 ítems que miden el progreso en vida valorada (escala 0-12), con α = .85 y estructura unifactorial. La media diaria fue de 6.75 (DE = 3.70) con correlación de 0.51 con la subescala de Progreso del Valores Questionnaire original.

Análisis de datos

Se realizaron análisis de invarianza factorial longitudinal de las medidas diarias mediante análisis factoriales dinámicos (paquete lavaan en R). Los datos faltantes (7.1% del total) fueron imputados utilizando el modelo ARIMA (paquete ImputeTS en R). Se realizó análisis visual de las medidas diarias junto con estimaciones de pendiente de Theil-Sen. Se aplicó un Modelo Bayesiano Multinivel de Intercepto (BMI) para estimar tamaños del efecto intra-caso (δ) y factores de Bayes. La interpretación de factores de Bayes fue: 1 = sin evidencia; 1-3 = anecdótica; 3-10 = sustancial/moderada; 10-30 = fuerte; 30-100 = muy fuerte; >100 = extrema. Se calculó la razón de respuesta logarítmica gradual (LRRg), un tamaño del efecto porcentual robusto a la autocorrelación. Finalmente, se calcularon diferencias estandarizadas comparables al diseño (d) utilizando el paquete scdhlm en R para estimar efectos entre-casos.

Resultados

Invarianza factorial

Los modelos jerárquicos para PHQ-4 y unifactoriales para RNTQ-3 y VQ-3 mostraron convergencia satisfactoria en todos los participantes, exceptuando PHQ-4 en P6 debido a un efecto de piso (todos los valores cercanos al mínimo). Los índices de ajuste fueron adecuados para todas las medidas confirmando su validez como instrumentos de medida a lo largo del tiempo.

Efectos intra-participantes

En cuanto a síntomas emocionales (PHQ-4), 7 de 11 participantes (P1, P3, P4, P5, P7, P9, P10) demostraron factores de Bayes > 3 indicando evidencia sustancial de efecto de la intervención. Dos participantes (P2, P11) mostraron BF aproximado a 1 (sin evidencia), mientras que P12 mostró un efecto negativo. Un participante (P6) fue excluido de los análisis de PHQ-4 debido al efecto de piso.

Para PNR (RNTQ-3), 8 de 11 participantes (P1, P3, P4, P5, P7, P8, P9, P10) mostraron BF > 3. Para vida valorada (VQ-3), 5 de 12 participantes (P3, P6, P7, P8, P12) demostraron BF > 3.

Efectos entre-participantes

Usando el modelo BMI, los factores de Bayes fueron extremos para PHQ-4 cuando ≥8 participantes mostraron cambio (BF = 167), fuertes para ≥9 participantes (BF = 17.5), y moderados para ≥10 participantes (BF = 3.62). Para RNTQ-3, fueron extremos cuando ≥9 participantes cambiaron (BF = 167) y fuertes para ≥10 (BF = 17.2). Para VQ-3, fueron muy fuertes para ≥7 participantes (BF = 29.4) y moderados para ≥8 (BF = 5.92).

Tamaños del efecto comparables al diseño

Los tamaños del efecto estandarizados fueron: PHQ-4 d = 0.83 (SE = 0.27, IC 95% [0.26, 1.40]), RNTQ-3 d = 0.81 (SE = 0.23, IC 95% [0.34, 1.28]), y VQ-3 d = 1.07 (SE = 0.42, IC 95% [0.22, 1.91]). Cuando se analizaban únicamente los participantes con niveles clínicos basales en PHQ-4, los tamaños del efecto fueron mayores: PHQ-4 d = 1.44, RNTQ-3 d = 1.76, VQ-3 d = 1.74.

Seguimiento

En el seguimiento de 4 semanas tras completar la segunda sesión, 8 participantes mostraron puntuaciones normales en PHQ-4, 3 mostraron síntomas leves y 1 mostró síntomas moderados. Cuatro de los 5 participantes con niveles clínicos basales mostraron puntuaciones por debajo del punto de corte clínico en el seguimiento. La media basal general fue de 4.60 (DE = 3.29) en PHQ-4, reducida a 2.60 (DE = 1.81) en el seguimiento de 4 semanas.

Evaluación cualitativa

Todos los participantes evaluaron la intervención como útil y manifestaron que la recomendarían a otros padres. La mayoría recordaba específicamente el ejercicio del globo (metáfora), y valoraban el enfoque en acciones valoradas.

Discusión y conclusiones

Los autores concluyen que el protocolo breve de ACT centrada en PNR demostró ser viable, aceptable y produjo mejoras clínicamente significativas en síntomas emocionales, PNR y vida valorada en padres de niños con cáncer con riesgo psicosocial. La tasa de retención del 100% (cero abandonos tras iniciación de intervención) sugiere que el formato breve en línea es bien aceptado por esta población clínica. Los efectos amplios encontrados (especialmente en participantes con niveles clínicos basales) son notables considerando que estos padres experimentan estresores continuos y persistentes (el tratamiento oncológico de sus hijos en curso).

Los autores reconocen varias limitaciones: (1) la ausencia de un grupo control activo (limitación común en diseños SCED) impide descartar efectos no específicos; (2) el seguimiento es relativamente breve; (3) un único terapeuta (el primer autor) implementó todas las intervenciones, lo cual podría confundir efectos terapeutas con efectos del protocolo; (4) el diseño no concurrente es menos robusto que un diseño concurrente; (5) la muestra es homogénea en varios aspectos (cuidadores primarios, mayormente mujeres, predominancia de leucemia); y (6) la exclusión de P6 por efecto de piso reduce el tamaño de muestra analítico.

Los autores sugieren que el modelo ACT parece estar particularmente bien adaptado para padres que experimentan dificultades emocionales vinculadas al cáncer pediátrico, ya que contextualiza el malestar como una respuesta natural al estrés extremo y realista, pero proporciona herramientas para vivir de manera más flexible y orientada hacia lo que importa a pesar de ese malestar.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye a la literatura sobre intervenciones psicológicas para padres de niños con cáncer, demostrando que un protocolo breve de terapia de aceptación y compromiso puede producir cambios clinicamente significativos incluso en padres bajo estrés continuado y significativo. La investigación evidencia que intervenciones de dos sesiones, impartidas en línea, pueden generar tamaños del efecto grandes en padres en riesgo psicosocial moderado y alto. Los hallazgos amplían la literatura sobre intervenciones psicológicas eficientes para contextos de crisis sanitaria infantil grave, donde los padres experimenta tanto dificultades emocionales como dificultades en la capacidad de proporcionar apoyo consistente al niño enfermo.

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Acceptance and Commitment Therapy in Parents of Children with Cancer at Psychosocial Risk: A Randomized Multiple Baseline Evaluation

Full reference: Bautista, A. B., Ruiz, F. J., & Suárez-Falcón, J. C. (2023). Acceptance and commitment therapy in parents of children with cancer at psychosocial risk: A randomized multiple baseline evaluation. Journal of Contextual Behavioral Science, 29, 109–121. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2023.06.004

Study type: Randomized multiple-baseline design (single-case experimental design)

Background and objectives

Childhood cancer is associated with significantly higher levels of emotional distress in parents and primary caregivers compared to normative samples. The Pediatric Psychosocial Preventative Health Model (PPPHM; Kazak, 2006) classifies families into three risk levels: universal (low risk), targeted (moderate risk), and clinical (high risk). Although evidence indicates that primary caregivers at higher psychosocial risk demonstrate higher treatment dropout rates—potentially due to experiential avoidance—most previous studies evaluating psychological interventions failed to stratify families by their psychosocial risk level. Recently, Repetitive Negative Thinking (RNT)-focused Acceptance and Commitment Therapy (ACT) has demonstrated large effects for depression and anxiety through single-case experimental designs and randomized controlled trials.

The objectives of this study were to evaluate the feasibility, acceptability, and preliminary efficacy of a brief (two-session), online, RNT-focused ACT protocol in parents of children with cancer at moderate and high psychosocial risk. RNT-focused ACT is grounded in Relational Frame Theory (RFT) and proposes that RNT operates as a transdiagnostic process that maintains emotional difficulties. The intervention aims to help parents develop a more flexible relationship with their repetitive negative thoughts and redirect their behavior toward valued actions, even in the presence of such thoughts.

Method

Participants

Twenty-seven potential participants were recruited from three Spanish hospitals: Hospital Vall d'Hebron (Barcelona), Hospital Miguel Servet (Zaragoza), and Hospital Son Espases (Palma de Mallorca). Inclusion criteria were: (a) being the primary caregiver of a child undergoing active cancer treatment, (b) at least 1 month post-diagnosis, (c) moderate or high psychosocial risk as determined by the Psychosocial Assessment Tool (PAT), and (d) internet access. Participants were excluded if they were currently receiving psychological or psychiatric treatment or if their child was receiving palliative care.

Of the 27 assessed, 16 met inclusion criteria, 15 consented to participate, but 3 discontinued during the baseline phase, resulting in a final sample of 12 participants. Age ranged from 30 to 62 years (M = 41.42, SD = 8.71). The majority were female (9 of 12), married, and had primary or secondary school education. Seven participants were Spanish nationals and five were from Latin American countries. Regarding risk level, 5 participants were classified as high risk (clinical) and 7 as moderate risk (targeted). The most frequent diagnosis was childhood leukemia. The mean age of children was 8.58 years (SD = 4.14), and time since diagnosis ranged from 1 to 29 months (M = 8.75, SD = 7.15).

Design

A randomized, nonconcurrent, multiple-baseline design across participants was employed. Participants were randomly assigned to 2- or 4-week baseline phases using Research Randomizer. One participant (P10) received the intervention after an 8-week baseline due to scheduling difficulties. The study included daily ecological measures throughout the protocol via the m-path app. The SCRIBE statement was followed for reporting. The primary outcome variable was emotional symptoms (measured by PHQ-4), while process variables included RNT (RNTQ-3) and valued living (VQ-3). An 8-week follow-up was conducted after completion of the second session.

Intervention

The RNT-focused ACT protocol consisted of two individual 60-minute sessions delivered online via Microsoft Teams, grounded in principles of Relational Frame Theory (RFT). The protocol was adapted from previous work by Ruiz, Peña-Vargas, and colleagues (2020) evaluated in an RCT.

In the first session, participants developed skills to focus on valued actions and disrupt RNT. RNT was introduced as the central process leading away from values. Therapists explored the main triggers for each participant's RNT and their valued actions, as well as experiential avoidance strategies linked to RNT. A physical metaphor was used to amplify the negative consequences of the inflexible pattern, and an alternative flexible pattern was presented that emphasized distancing from RNT and commitment to valued actions.

In the second session, multiple experiential exercises promoted discrimination of the RNT process and its disruption through distancing from triggers and engaging in valued actions. Four audio files were provided for home practice. All sessions were conducted by the first author (with 2 years of postgraduate ACT training) under supervision by the second author. The complete protocol is available at https://osf.io/c6q2h/.

Treatment integrity

Treatment integrity was assessed by analyzing 8 randomly selected sessions (approximately one-third of all sessions) using two independent raters who evaluated therapist adherence and competence. Mean adherence was 97.22% (Kappa = 0.86, interpreted as "almost perfect"), and mean competence was 95.83% (Kappa = 0.82, "almost perfect").

Outcome measures

The Psychosocial Assessment Tool (PAT) was used to classify participants by psychosocial risk level (scale 0–7 with three risk categories). The Personal Health Questionnaire-4 (PHQ-4) is a brief 4-item screening instrument for anxiety and depression. A daily adapted version was used that asked about symptoms in the past 24 hours (scale 0–4), demonstrating good internal consistency (α = .85) and hierarchical factor structure. Daily mean was 3.30 (SD = 3.16) with a correlation of 0.81 with the original version.

The Repetitive Negative Thinking Questionnaire-3 (RNTQ-3) is a 3-item measure assessing engagement in RNT using a 5-point Likert scale (range 0–12), demonstrating excellent internal consistency (α = .89) and unidimensional structure. Daily mean was 2.40 (SD = 2.44) with a correlation of 0.74 with the original PTQ. The Values Questionnaire-3 (VQ-3) consists of 3 items measuring progress in valued living (scale 0–12), with α = .85 and unidimensional structure. Daily mean was 6.75 (SD = 3.70) with a correlation of 0.51 with the original Values Questionnaire Progress subscale.

Data analysis

Longitudinal factorial invariance of the daily measures was tested via dynamic factor analyses (lavaan package in R). Missing data (7.1% of total) were imputed using an ARIMA model (ImputeTS package in R). Visual analysis of daily measures was conducted along with Theil-Sen slope estimates. A Bayesian Multilevel Intercept (BMI) model was applied to estimate within-case effect sizes (δ) and Bayes factors. Interpretation of Bayes factors was: 1 = no evidence; 1–3 = anecdotal; 3–10 = substantial/moderate; 10–30 = strong; 30–100 = very strong; >100 = extreme. Gradual log response ratio (LRRg), a percentage change effect size robust to autocorrelation, was calculated. Finally, design-comparable standardized mean differences (d) were computed using the scdhlm package in R to estimate between-case effects.

Results

Factorial invariance

Hierarchical models for PHQ-4 and unidimensional models for RNTQ-3 and VQ-3 converged satisfactorily across all participants, except for PHQ-4 in P6 due to a floor effect (values clustered at the minimum). Fit indices were adequate across all measures, confirming their validity as outcome instruments over time.

Within-participant effects

Regarding emotional symptoms (PHQ-4), 7 of 11 participants (P1, P3, P4, P5, P7, P9, P10) demonstrated Bayes factors > 3, indicating substantial evidence of an intervention effect. Two participants (P2, P11) showed BF approximately 1 (no evidence), while P12 showed a negative effect. One participant (P6) was excluded from PHQ-4 analyses due to the floor effect.

For RNT (RNTQ-3), 8 of 11 participants (P1, P3, P4, P5, P7, P8, P9, P10) showed BF > 3. For valued living (VQ-3), 5 of 12 participants (P3, P6, P7, P8, P12) demonstrated BF > 3.

Between-participant effects

Using the BMI model, Bayes factors were extreme for PHQ-4 when ≥8 participants showed change (BF = 167), strong for ≥9 participants (BF = 17.5), and moderate for ≥10 participants (BF = 3.62). For RNTQ-3, they were extreme when ≥9 participants changed (BF = 167) and strong for ≥10 (BF = 17.2). For VQ-3, they were very strong for ≥7 participants (BF = 29.4) and moderate for ≥8 (BF = 5.92).

Design-comparable effect sizes

Standardized effect sizes were: PHQ-4 d = 0.83 (SE = 0.27, 95% CI [0.26, 1.40]), RNTQ-3 d = 0.81 (SE = 0.23, 95% CI [0.34, 1.28]), and VQ-3 d = 1.07 (SE = 0.42, 95% CI [0.22, 1.91]). When analyzing only participants with baseline clinical levels on PHQ-4, effect sizes were larger: PHQ-4 d = 1.44, RNTQ-3 d = 1.76, VQ-3 d = 1.74.

Follow-up

At the 4-week follow-up assessment after completion of the second session, 8 participants showed normal PHQ-4 scores, 3 showed mild symptoms, and 1 showed moderate symptoms. Four of the 5 participants with baseline clinical levels showed scores below the clinical cutoff at follow-up. Overall baseline mean was 4.60 (SD = 3.29) on PHQ-4, reduced to 2.60 (SD = 1.81) at the 4-week follow-up.

Qualitative evaluation

All participants rated the intervention as useful and indicated they would recommend it to other parents. Most participants specifically recalled the balloon exercise (metaphor), and valued the emphasis on valued actions.

Discussion and conclusions

The authors conclude that the brief RNT-focused ACT protocol demonstrated feasibility, acceptability, and produced clinically significant improvements in emotional symptoms, RNT, and valued living in parents of children with cancer at psychosocial risk. The 100% retention rate (zero dropouts after intervention initiation) suggests that the brief online format is well-accepted by this clinical population. The large effect sizes found (particularly in participants with baseline clinical levels) are notable given that these parents experience continuous and persistent stressors (ongoing oncological treatment of their children).

The authors acknowledge several limitations: (1) the absence of an active control group (a common limitation in SCEDs) prevents ruling out nonspecific effects; (2) follow-up is relatively brief; (3) a single therapist (the first author) implemented all interventions, which could confound therapist effects with protocol effects; (4) the nonconcurrent design is less robust than a concurrent design; (5) the sample is homogeneous in several respects (primary caregivers, predominantly female, predominantly leukemia); and (6) the exclusion of P6 due to floor effect reduces the analytical sample size.

The authors suggest that the ACT model appears particularly well-suited for parents experiencing emotional difficulties linked to pediatric cancer, as it contextualizes distress as a natural and realistic response to extreme stress while providing tools to live more flexibly and in line with what matters despite that distress.

Significance and contribution

This study contributes to the literature on psychological interventions for parents of children with cancer, demonstrating that a brief acceptance and commitment therapy protocol can produce clinically meaningful changes even in parents experiencing continuous and significant stress. The research provides evidence that two-session interventions delivered online can generate large effect sizes in parents at moderate and high psychosocial risk. The findings expand the literature on efficient psychological interventions for contexts of severe pediatric health crises, where parents experience both emotional difficulties and challenges in maintaining consistent support for their seriously ill child.

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