Why Research From Lower- and Middle-Income Countries Matters to Evidence-Based Intervention: A State-of-the-Science Review of ACT Research as an Example

Tesis Central y Objetivos

El artículo argumenta que existe un desequilibrio científico mundial crítico: a pesar del carácter global de los problemas psicológicos, la abrumadora mayoría de la investigación proviene de un pequeño segmento de la población mundial que vive en países de altos ingresos (PAI). Este desequilibrio corre el riesgo de distorsionar nuestra comprensión de los fenómenos psicológicos al subestimar la diversidad cultural y contextual de la experiencia humana.

Los autores identifican que la investigación de PIBM es menos citada frecuentemente, tanto porque "aparentemente es vista como un caso especial" como porque es menos conocida debido a diferencias de idioma e índices sesgados. Esta invisibilidad es particularmente importante dado que muchos temas clínicamente relevantes pueden ser más prevalentes o presentarse de manera diferente en PIBM que en PAI.

El objetivo principal es examinar la TAC como ejemplo para demostrar:

La importancia de los tópicos identificados en la investigación de PIBM en ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA)
Cómo la negligencia de la investigación de PIBM marginaliza las voces de investigadores y profesionales de PIBM
Las barreras estructurales y de indexación que contribuyen a la invisibilidad de la investigación de PIBM
Cómo el campo de TAC/intervención basada en evidencia puede beneficiarse de la investigación en PIBM

Marco Teórico

Contexto Global de Investigación en Psicología

Los autores establecen que en 2010, aproximadamente el 96% de la investigación psicológica mundial provenía del 12% de la población mundial que vive en países WEIRD (Occidentales, Educados, Industrializados, Ricos, Democráticos). Una década después, Talmayer et al. (2021) encontró resultados similares. Esta distribución sesgada contrasta con la prevalencia global de problemas psicológicos, que afectan a poblaciones de todos los contextos económicos y culturales.

Los autores documentan que el potencial para distorsión del conocimiento producida por este desequilibrio es enorme. Entre los 100 psicólogos más eminentes identificados por Diener et al. (2014), menos del 10% pasó una parte considerable de sus carreras fuera de Estados Unidos. De las 100 publicaciones más citadas en ciencia, incluso una había sido coescrita por un autor de PIBM.

Infraestructura de Indexación y Visibilidad

Un aspecto fundamental del análisis es cómo los sistemas de indexación de bases de datos (Elsevier/Web of Science, Clarivate/Scopus, PubMed) están fuertemente sesgados contra PIBM. Las revistas de PIBM son:

Menos indexadas, incluso durante décadas
Menos citadas cuando están indexadas
Más difíciles de acceder incluso con publicación en acceso abierto
Afectadas por barreras de costo de procesamiento de artículos (APCs) que son prohibitivos para investigadores de PIBM

Esta infraestructura no es meramente un problema de "calidad científica" sino una barrera estructural que marginaliza activamente el conocimiento producido en PIBM.

TAC Como Ejemplo de Intervención Basada en Procesos

Los autores seleccionan TAC como caso de estudio porque:

Es un enfoque reconocido como basado en evidencia por organismos como la Organización Mundial de la Salud y ha estado en el desarrollo de terapia conductual de "tercera ola" durante décadas.
Es construida sobre procesos psicológicos básicos - específicamente un modelo de "flexibilidad psicológica" que puede aplicarse de manera transdiagnóstica. Como señala Hayes (en prensa), los primeros 1.000 ECCA de TAC se enfocaron en enfermedad médica (cáncer, diabetes, enfermedad crónica, deficiencia física), comportamientos relacionados con la salud (pérdida de peso, ejercicio, fumar, y otras sustancias, ~10%), desempeño (académico, laboral, o deportivo, ~7%), clínicos (~9%), dolor crónico (~6%), y preocupaciones sociales (~4%), con una variedad de tópicos menos frecuentes.
Ofrece flexibilidad intercultural - el enfoque basado en procesos de TAC puede adaptarse a las experiencias y preferencias específicas de los clientes con fondos culturales específicos, en contraste con enfoques que prescriben una lista de valores a ser abrazados.

Investigación Invisible y Sus Implicaciones

Los autores argumentan que cuando la investigación de PIBM es ignorada, tópicos enteros de investigación de TAC se vuelven invisibles. Esto crea múltiples problemas:

Sesgo muestral: Si algunos métodos son particularmente populares en PIBM comparados con PAI, o viceversa, la comparación del impacto o prevalencia de enfoques específicos será sesgada por la relativa invisibilidad de la investigación de PIBM.
Malentendimiento de procesos de cambio: Sin examinar la gama completa de investigación disponible en PIBM e PAI, es posible que investigadores perder información importante sobre cómo funcionan realmente los procesos de cambio en diversos contextos socioculturales.
Aplicación clínica miope: Si la base de conocimiento se limita a PAI, la comprensión clínica de los problemas que necesitan intervención será incompleta.

Desarrollo Argumental

Metodología: Modelado de Tópicos Estructurados (STM)

Los autores utilizaron Modelado de Tópicos Estructurados (STM, del inglés Structural Topic Modeling), un método de aprendizaje automático no supervisado, para analizar los tópicos latentes en la base de datos de más de una década de investigación de ECCA de TAC conducida en PIBM.

Procedimiento de recolección:

Extrajeron citas de ECCA de TAC reportados en Hayes & King (en prensa)
Buscaron abstracts en línea a través de Behavioral Science (contextualscience.org)
Primera base de datos comprendió 1.015 ECCA de TAC de 1986-2023
Enfoque primario en 464 ECCA que aparecieron en revistas con oficinas principales en PIBM
De 464, identificaron 457 abstracts en inglés con suficiente contenido para análisis

Procesamiento de texto:

Tokenización, eliminación de números y puntuación
Stemming y otras técnicas de normalización del lenguaje
Reducción a vocabulario relevante
457 documentos (abstracts), 283 términos, 25.646 tokens procesados

Modelo STM:

Variaron el número de tópicos de 5 a 40 incrementos de 5
Compararon propiedades diagnósticas: verosimilitud (mayor mejor), dispersión residual, límite inferior
Modelo "óptimo" de 30 tópicos con verosimilitud de retención relativamente alta, coherencia razonable y límite inferior bajo
Modelo final de STM con 30 covariables: año, indexación, foco de DSM, país

Resultados Principales: Los 30 Tópicos

El análisis identificó 30 tópicos distintos en la investigación de TAC en PIBM. Los tópicos etiquetados por co-autores (Tabla 1) incluyen:

Observación de Grupos de Intervención
Parejas Funcionando y Satisfacción
Madres de Niños con Necesidades Especiales
Salud Mental de Adolescentes
Regulación Cognitiva-Emocional
Dolor Crónico
Diabetes Tipo 2
Preocupaciones Corporales
Estudiantes Escolares
Bienestar Psicológico
Entrenamiento de Mindfulness de Poblaciones No-Clínicas
Tratamientos de Combinación TAC
Uso de Términos Relacionados con Estadística
Dinámicas de Satisfacción Marital entre Mujeres
Discapacidad Física y Mental
Ansiedad y Depresión
Calidad de Vida
Cáncer
TAC Comparada con Otras Terapias
Resiliencia y Ajuste
TAC Durante Rehabilitación
Reducción de Estrés
Funcionamiento Familiar
Consejería TAC
Angustia de Enfermedades Físicas
Autoeficacia o Autoestima
Estudios de Relaciones
Diseño Pre-Post Experimental
Tratamiento Psicoterápico TAC
Flexibilidad Psicológica

Nota importante: Los autores señalan que los tópicos marcados con * (Observación de Grupos de Intervención, Angustia de Enfermedades Físicas, Flexibilidad Psicológica) fueron considerados significativos pero potencialmente poco útiles al examinar los tópicos sustantivos de la investigación de ECCA de TAC en PIBM.

Hallazgos Clave sobre Tópicos

Tendencias Temporales: El año de publicación tuvo un efecto estadísticamente significativo en las proporciones esperadas de tópicos. Varios tópicos mostraron patrones de cambio de 2011-2023:

Tópicos en declive: Salud Mental de Adolescentes, Entrenamiento de Mindfulness en Poblaciones No-Clínicas, Tratamientos de Combinación TAC, Discapacidad Física y Mental
Tópicos en aumento: Estudios de Relaciones, Autoeficacia o Autoestima, Tratamiento Psicoterápico TAC

Efectos de Indexación: La indexación tuvo una asociación estadísticamente significativa con la prevalencia de tópicos en seis tópicos sustantivos (Figura 3):

Resiliencia y Ajuste
Diseño Pre-Post Experimental
Tratamiento Psicoterápico TAC
Relaciones

Los tópicos de "fuentes indexadas" mostraban proporciones esperadas significativamente más altas en publicaciones no-indexadas que indexadas. Esto sugiere que incluso dentro de la investigación de PIBM, ciertos tópicos son invisibles cuando la investigación no es indexada.

Variación por País: El análisis mostró que diferentes países contribuyeron énfasis sustancialmente distintos:

Adolescentes Salud Mental fue importante en India, Bulgaria, Etiopía, Indonesia
Dolor Crónico prevalente en India, China, Brasil, Irán, Argelia
Estudiantes Escolares variaron confiablemente por país para India, China, Tailandia, Irán, Egipto
Bienestar Psicológico con diferencias confiables entre Irán, Afganistán, Argelia y Macedonia

Foco DSM: Al examinar si los artículos se enfocaban en categorías diagnósticas DSM (24.51%, n = 112 vs 75.49%, n = 345 sin enfoque DSM):

Tópicos con proporciones esperadas más altas entre artículos con foco DSM: Preocupaciones Corporales, Tratamientos de Combinación TAC, Ansiedad y Depresión, Autoeficacia o Autoestima, Salud Mental de Adolescentes
Tópicos con proporciones más bajas: Parejas Funcionando y Satisfacción, Dolor Crónico, Bienestar Psicológico, Resiliencia y Ajuste, Estrés, Ajuste, Angustia de Enfermedades Físicas

La Cuestión de la Calidad de Investigación y Tamaño de Muestra

Un hallazgo importante fue que "la investigación de PIBM fue frecuentemente no-indexada, pero el tamaño de muestra podría no explicar la falta de indexación." Los autores encontraron que muchos tópicos objetivamente identificados se volvieron invisibles cuando la investigación de PIBM fue ignorada.

Examinaron esto a través de un caso de estudio: un gran estudio chino no-indexado sobre cumplimiento ortodóncico en adolescentes (Gang et al., 2016). 400 pacientes de ortodoncia adolescente fueron asignados aleatoriamente a tratamiento convencional o TAC más tratamiento. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en mantener buena higiene oral, intacticidad de apego al aparato dental, y cumplimiento con el uso apropiado de aparatos ajustados. Los autores concluyeron que TAC puede mejorar y acortar procesos de tratamiento ortodóncico.

El hallazgo fue importante porque el número de estudios de TAC en cuidado dental es limitado, y porque el uso de medidas objetivas fue de particular interés. Sin embargo, por no ser indexada, esta investigación fue invisible en la literatura de TAC.

Los autores subrayan un principio estadístico: incluso si el tamaño de muestra es menor per estudio en PIBM comparado con PAI, la acumulación de PIBM puede resultar en implicaciones sustanciales. Esto es análogo al argumento bien conocido que el volumen de investigación pequeña es importante para comprensión de procesos de cambio.

Impacto de Citación: PIBM vs PAI

Los autores examinaron el impacto de citación diferencial entre PAI e PIBM a través de análisis de bloques aleatorizados:

Metodología: Seleccionaron aleatoriamente 3 estudios de cada uno de los 4 bloques del "Banco de Datos Hayes & King" para cada año 2015-2022, estratificado por país de ingresos (PAI vs PIBM), estado de indexación (indexado vs no-indexado), y año de publicación.

Hallazgos clave:

Indexación predice citación: Después de controlar para años desde publicación e indexación, publicaciones indexadas de PIBM recibieron 410% más citaciones por artículo en promedio que artículos no-indexados; para PAI, artículos indexados recibieron 482% más citaciones por artículo en promedio que artículos no-indexados.
Tamaño de muestra predice citación en PAI, no en PIBM: En artículos de PAI, después de controlar para años desde publicación e indexación, el tamaño de muestra más alto fue asociado con más citaciones. En artículos de PIBM, después de controlar para años desde publicación e indexación, el tamaño de muestra no fue predictivo de citaciones.
Implicación teórica: Esto sugiere que la visibilidad de estudios de PIBM no es impulsada por indicadores de "calidad científica" como se define convencionalmente (e.g., tamaño de muestra), sino más bien por accesibilidad a través de indexación.

Implicaciones Clínicas y de Investigación

Invisibilidad de la Investigación de PIBM y Pérdida de Conocimiento

Los hallazgos sugieren que la marginación de la voz de PIBM tiene implicaciones clínicas reales:

Sesgo en la Base de Conocimiento: Si la investigación de PIBM es ignorada, la base de conocimiento para intervención basada en evidencia será sesgada sistemáticamente en favor de hallazgos de PAI, que pueden no generalizarse.
Tópicos Perdidos: Ciertos tópicos clínicamente relevantes pueden ser menos conocidos cuando la investigación de PIBM es ignorada. Por ejemplo, la investigación sobre cómo adaptar culturalmente TAC para contextos religiosos y de sabiduría alternativa que difieren entre PAI y PIBM puede ser aumentada o disminuida, resultando en un conocimiento incompleto o distorsionado.
Barreras Prácticas Reales: Los investigadores de PIBM encuentran obstáculos notables al intentar publicar en revistas internacionales revisadas por pares:
- Fondos limitados
- Barreras de idioma
- Disparidades de género
- APCs prohibitivos que sesgan la literatura hacia investigadores de PAI bien financiados

Enfoques Basados en Procesos y Flexibilidad Cultural

Un argumento central es que TAC, como enfoque basado en procesos, ofrece mayor flexibilidad intercultural que otros enfoques de terapia conductual. A diferencia de algunos enfoques de TCC que prescriben una lista de valores a ser abrazados, TAC pide a los clientes que ajusten sus experiencias y preferencias a los valores centrales del modelo.

Los autores sugieren que esta característica es particularmente importante para populaciones diversas, incluidas aquellas en contextos religiosos donde la adaptación cultural es crítica.

Investigación Religiosa-Basada en Evidencia

Un ejemplo ilustrativo es proporcionado por investigación de TAC en contextos religiosos. Los autores notan que hay docenas de ejemplos de estudios (principalmente no-indexados, principalmente de Irán) que han modificado TAC usando historias y metáforas del Corán Sagrado (ACBS, 2022). La mayoría de la investigación iraní es no-indexada; si esta fuese ignorada, la comunidad científica mundial no sabría lo que ha sido aprendido allí.

Los autores señalan que enfoques más psicológicos y basados en procesos para intervención basada en evidencia pueden ser especialmente útiles para delinear y fostering procesos de cambio relevante para objetivos de cliente y valores, con la religión siendo una ayuda para delineating estos objetivos y fostering estilos de vida específicos que podrían incluir estas metas y valores. Una ilustración de lo que investigación basada en comportamiento religioso podría hacer se presenta por la respuesta Asnaam et al. (2022) al ACBS Task Force 2021 report (Hayes et al., 2021).

Contribución al Campo de TAC Enfocada en RNT

Reinterpretación de la Investigación de PIBM

Los hallazgos presentados sugieren que la investigación de PIBM en TAC refleja tópicos en muchos sentidos similares a la investigación de PAI, pero sin considerar estudios de PIBM, estas tendencias son difíciles de cuantificar objetivamente. Los resultados también muestran que la investigación de PIBM en TAC es menos citada a nivel mundial, especialmente si no es indexada.

La conclusión principal es que la base de RCT de TAC en PIBM es sustancial y variada, cubriendo casi 500 estudios a lo largo de una amplia gama de tópicos. A pesar de su tamaño, un hallazgo importante es que existe una falta de indexación que está marginalizando la voz de PIBM, y especialmente de PIBM que no hablan inglés.

Mecanismos de Marginación

Los mecanismos de marginación incluyen:

Activa búsqueda de voces (por ej., rechazando estudios de alta calidad de PIBM, o pasivamente ignorando estudios de PIBM en revisiones de literatura)
Negligencia pasiva (ignorando estudios de PIBM en revisiones de literatura)
Prácticas específicas del país (por ej., países de PIBM alentando a estudiantes a publicar en revistas de idioma nativo para obtener un título de grado avanzado, pero esto resulta en baja visibilidad)
Barreras infraestructurales (por ej., Artículo Cargos de Procesamiento prohibitivos)

Importancia para Terapia Basada en Procesos

Los hallazgos sugieren que para los terapeutas conductuales y cognitivos interesados en intervención basada en evidencia más generalmente, prestar más atención a la investigación de PIBM puede beneficiar cómo la investigación en PIBM informa el desarrollo de TAC y otras intervenciones basadas en evidencia en general.

Si este patrón se replica en TCC y terapia basada en evidencia más generalmente, proporcionaría evidencia adicional de que existe una desigualdad producida por este desequilibrio científico global que corre el riesgo de distorsionar nuestra comprensión de los fenómenos psicológicos en todo el mundo.

Perspectiva de Medicina Basada en Procesos

Los autores señalan que medicina basada en procesos (PBM) enfatiza enfoques conductales basados en procesos y cognitivos (también llamados terapia conductual cognitiva basada en procesos [PBCBT] o terapia conductual basada en procesos [PBBT]). Este enfoque se construye sobre la perspectiva de que el objetivo central de la intervención debe estar en los bioprocesos que pueden ser más efectivos y eficientemente modificados (Hofmann & Hayes, 2019).

Se sugiere que la densidad temporal alta en medidas está conectada a principios básicos con mayor precisión y alcance. Por ejemplo, un principio tal como refuerzo puede ser tan "culturalmente estrecho" como una lista de virtudes o fuerzas de carácter acordadas, pero una lista de virtudes o fuerzas de carácter acordadas puede no ser una imposición de una síntesis ideológica que sea necesariamente estrecho que una lista, sino una exploración de lo que "síndromes atados a la cultura" han sido añadidos al DSM mismo para reconocer el hecho de que hay trastornos más comunes en una cultura que nunca en otras.

Conclusión

La presente investigación proporciona una demostración de cómo la invisibilidad de la investigación de PIBM en la literatura científica indexada mundial crea desigualdades sustanciales en el conocimiento científico sobre intervención basada en evidencia. Utilizando TAC como caso de estudio, los autores documentan que:

Existe una base de investigación de ECCA sustancial y variada en PIBM
Esta investigación es sistemáticamente menos citada a nivel mundial
La invisibilidad es en gran parte impulsada por factores de indexación y acceso, no por "calidad" en el sentido convencional
La negligencia de la investigación de PIBM significa que tópicos clínicamente importantes pueden ser ignorados por la comunidad científica global

Los autores concluyen que para desarrollar una verdadera intervención basada en evidencia que sea culturalmente inclusiva, diversa, y equitativa, la comunidad científica debe tomar pasos deliberados para aumentar la visibilidad, conocimiento e indexación de la investigación de PIBM. Esto incluye:

Afirmación de investigadores de PIBM
Esfuerzos para cambiar prácticas de indexación
Colaboración entre centros de investigación de PIBM y PAI
Reconocimiento de que la investigación pequeña pero acumulativa de PIBM proporciona información importante para la práctica clínica