A Review of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Empirical Evidence: Correlational, Experimental Psychopathology, Component and Outcome Studies

Tesis central y objetivos

El artículo analiza la evidencia empírica general concerniente a la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) con el objetivo de proporcionar una visión global y actualizada del estado empírico de este modelo terapéutico. El autor argumenta que, en los años previos a la publicación, el debate sobre ACT se había centrado en cuestiones muy específicas (especialmente la comparación metodológica con la TCC en ensayos controlados aleatorizados), perdiéndose la visión de conjunto del modelo ACT y su evidencia. El objetivo es resumir la evidencia actual de los diferentes tipos de estudios empíricos relevantes para ACT —correlacionales, de psicopatología experimental y componentes, y de resultados clínicos— para evaluar en qué medida apoyan o contradicen los postulados del modelo.

Marco teórico

ACT es un modelo de intervención psicológica enraizado filosóficamente en el Contextualismo Funcional y teóricamente en la Teoría del Marco Relacional (RFT). El contextualismo funcional es una variedad pragmática del contextualismo que entiende los eventos como acciones en un contexto, con los objetivos de predicción e influencia con precisión, alcance y profundidad. ACT enfatiza la trabajabilidad como criterio de verdad, de modo que los pensamientos no se evalúan como correctos o incorrectos sino como útiles o no para vivir de acuerdo con los valores personales. La RFT propone que los seres humanos aprenden a relacionar estímulos bajo control contextual arbitrario, y que este repertorio relacional (marcos relacionales) tiene tres propiedades: vinculación mutua, vinculación combinatoria y transformación de funciones. La RFT tiene importantes implicaciones para la psicopatología y la psicoterapia: una vez que una persona tiene un repertorio relacional mínimo, la transformación de funciones aversivas no puede prevenirse; los intentos de cambiar o suprimir el contenido de las redes relacionales no son psicológicamente viables (las relaciones verbales funcionan por adición, no por sustracción); y es posible cambiar directamente el contexto del responder relacional sin cambiar su contenido.

El concepto central de ACT es el Trastorno de Evitación Experiencial o evitación experiencial destructiva: una categoría funcional transdiagnóstica según la cual la mayoría de los trastornos psicológicos comparten un patrón funcional común de intentos deliberados de evitar o escapar de eventos privados aversivos. ACT busca desmantelar este repertorio inflexible generando flexibilidad psicológica mediante dos principios terapéuticos fundamentales: (1) promover la clarificación de valores y acciones en consonancia con ellos, y (2) promover la implicación en los valores cuando los eventos privados temidos están presentes. Los métodos clínicos incluyen la desesperanza creativa, la clarificación de valores, la defusión cognitiva, el yo como contexto, y el uso de paradojas, metáforas y ejercicios experienciales.

Desarrollo argumental

Revisiones previas de la evidencia ACT. El autor contextualiza las controversias surgidas entre la primera revisión exhaustiva de Hayes et al. (2006), la revisión crítica de Öst (2008) y las réplicas de Gaudiano (2009) y Levin y Hayes (2009). Concluye que: (1) ACT es superior a condiciones control y tratamiento habitual; (2) se necesita más evidencia para determinar si es mejor que tratamientos establecidos; y (3) los ECAs de ACT pueden mejorar metodológicamente, aunque esto es característico de cualquier enfoque terapéutico emergente.

Estudios correlacionales. Se revisa la relación entre evitación experiencial (medida principalmente con el AAQ) y síntomas/constructos psicológicos. Veinte estudios (N total = 3323) obtuvieron correlaciones entre AAQ y medidas de depresión (r ponderada = .55), y 14 estudios (N total = 3043) entre AAQ y ansiedad (r ponderada = .52). Más de 30 estudios longitudinales y de mediación mostraron que la evitación experiencial media la relación entre diversos factores de riesgo y síntomas psicológicos en áreas como dolor crónico, contextos laborales, eventos vitales estresantes y otros constructos psicológicos.

Estudios de psicopatología experimental y componentes. Se revisan tres tipos: (1) estudios sobre el efecto del repertorio de evitación experiencial en tareas experimentales, que muestran que participantes con altas puntuaciones en AAQ tienen menor tolerancia, mayor malestar y peor rendimiento; (2) estudios sobre el efecto de instrucciones de aceptación versus supresión, que generalmente favorecen la aceptación; y (3) estudios sobre protocolos breves de ACT versus protocolos basados en control, que representan la estrategia más coherente y cuyos resultados muestran consistentemente que los protocolos basados en aceptación son más eficaces que los basados en control.

Estudios de resultados. Se revisan detalladamente los estudios en: psicología clínica (depresión, trastornos de ansiedad, TOC, fobia social, TAG, ansiedad a las matemáticas, preocupaciones subclínicas, tricotilomanía, síntomas psicóticos, trastorno límite de la personalidad, conductas adictivas, adolescentes en riesgo); psicología de la salud (dolor crónico, cesación tabáquica, cáncer, epilepsia, pérdida de peso, diabetes, tinnitus, recuperación posquirúrgica, esclerosis múltiple, VIH, lupus); y otras áreas (rendimiento deportivo, ajedrez, estrés laboral, resistencia a tratamientos validados, reducción de prejuicio y estigma). Se presentan cuatro tablas resumen con los estudios en cada área. En general, los tamaños del efecto son grandes y tienden a mejorar en el seguimiento. ACT ha mostrado eficacia con intervenciones extremadamente breves en muchos estudios.

Procesos de cambio. Se destaca que los investigadores de ACT han dado gran importancia al estudio de los procesos de cambio. Los datos sugieren que ACT funciona a través de sus procesos hipotetizados principales: reducción de la evitación experiencial y la fusión cognitiva. Esto es consistente con la literatura de psicopatología experimental y componentes.

Implicaciones

El autor concluye que los postulados fundamentales de ACT tienen un fuerte apoyo empírico en vista de la evidencia correlacional, experimental y de resultados. Se señala que ACT es una terapia con características singulares: está explícitamente enraizada en asunciones filosóficas específicas (contextualismo funcional) y en una teoría contextual del lenguaje y la cognición (RFT). El modelo de psicopatología basado en la evitación experiencial o inflexibilidad psicológica y sus métodos clínicos están precisamente dirigidos a desmantelarlo. Se reconoce que la comparación ACT versus TCC está en sus inicios y que se necesitan estudios mejor controlados con muestras más grandes. Se enfatiza la importancia de la investigación futura sobre RFT para mejorar los métodos clínicos de ACT, especificando las transformaciones de funciones implicadas en los ejercicios de defusión cognitiva y clarificación de valores, y los procesos verbales involucrados en el uso de metáforas terapéuticas.

Importancia y contribución

Este artículo constituye una de las revisiones más completas de la evidencia empírica de ACT publicadas hasta ese momento, distinguiéndose por su organización sistemática de la evidencia en cuatro categorías (correlacional, psicopatología experimental, componentes y resultados) y por cubrir prácticamente toda la literatura ACT disponible hasta el invierno de 2009. A diferencia de las revisiones previas que se centraban principalmente en ECAs, este artículo proporciona una visión integrada de cómo los diferentes tipos de evidencia convergen para apoyar el modelo ACT. Las tablas resumen de estudios de resultados en psicología clínica, psicología de la salud y otras áreas ofrecen una herramienta de referencia exhaustiva. El artículo también identifica con claridad las limitaciones de la evidencia existente y señala la investigación en RFT como la vía más prometedora para el avance futuro de ACT, una perspectiva que diferencia a ACT de otras terapias contextuales o de tercera generación.

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