Contexto y objetivos

El trastorno de conducta (TC) es un problema psicológico persistente y difícil de tratar en la infancia y adolescencia, caracterizado por patrones persistentes de comportamiento problemático, incluyendo conductas desafiantes, opositoras, antisociales, mentira, robo, huidas del hogar, violencia física y conductas sexualmente coercitivas. El TC genera consecuencias graves: daño físico, problemas con autoridades legales, ocupacionales y educativos reducidos, y mayor prevalencia de enfermedades físicas graves. Los tratamientos tradicionales (entrenamiento en manejo parental, terapia multisistémica, terapia familiar funcional) presentan limitaciones importantes: eficacia limitada, dificultad para generalizar los cambios, y mantenimiento escaso a largo plazo.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es una intervención psicológica contextual que promueve la flexibilidad psicológica: la capacidad de mantenerse en contacto con las experiencias privadas presentes sin necesidad de evitarlas o escapar de ellas, mientras se ajusta el comportamiento según los valores y metas personales. El objetivo principal de este estudio fue explorar el efecto de un protocolo ACT breve, individualizado (cuatro sesiones de 90 minutos cada una, implementadas a lo largo de dos semanas) diseñado específicamente para adolescentes en riesgo con TC e impulsividad que habían fracasado con tratamientos previos. El protocolo ACT se diseñó para abordar específicamente la pauta inflexible de evitación experiencial, y para promover un repertorio de autocontrol basado en valores.

El protocolo breve se basó en literatura ACT (Hayes et al., 1999; Wilson & Luciano, 2002), análogos experimentales y clínicos previos, y fue diseñado para cambiar la racionalidad del adolescente sobre el tratamiento psicológico. Por primera vez, se responsabilizó a los adolescentes de sus propias decisiones y se centró la intervención en lo que realmente les importaba en sus vidas.

Método

Participantes

Cinco adolescentes (15 a 17 años; tres varones) que cumplían criterios de trastorno de conducta e impulsividad participaron en este estudio. Todos procedían de contextos sociales disfuncionales y de bajo ingreso. Presentaban un amplio rango de comportamientos disruptivos en el aula, el hogar y la comunidad, incluyendo consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. Todos ellos tenían problemas con la justicia penal y habían sido sentenciados a realizar servicios comunitarios y a recibir programas de tratamiento psicológico y rehabilitación. En el momento de iniciar el estudio, llevaban dos o tres años recibiendo tratamientos psicológicos mediante equipos de psicología escolar y servicios comunitarios. Las características específicas de los participantes fueron:

• P1 (Juan, 15 años, varón): Familia disfuncional, bajo ingreso. Problemas legales por vandalismo, robo. Comportamientos agresivos, opositores, desafío de la autoridad. Problemas de impulsividad.
• P2 (Luis, 15 años, varón): Familia funcional, ingreso económico bajo-medio. Problemas legales por asalto, robo. Consumo de tabaco, cannabis, alcohol. Comportamiento de desafío contra maestros. Violaciones de derechos con compañeros.
• P3 (Isaac, 13 años, varón): Familia funcional, ingreso económico bajo. Problemas legales por robo, vandalismo. Consumo de tabaco, alcohol. Truancia de clases. Participación en actos vandálicos y grupales.
• P4 (Laura, 16 años, mujer): Familia disfuncional. Padres divorciados viviendo temporalmente en asentamiento precario. Dependencia económica. Problemas en nutrición, abuso, problemas conductuales violentos. Relaciones impredecibles con maestros.
• P5 (Ana, 16 años, mujer): Familia funcional, ingreso económico bajo. Problemas legales por comportamiento agresivo, delincuencia de barrio, consumo de drogas. Bajo control de sí misma.

Un análisis funcional conducido al inicio del estudio reveló que todos los adolescentes presentaban un historial de resolución conflictiva de problemas caracterizado por un patrón inflexible y persistente de evitación experiencial. Todos mostraban un repertorio de acciones problemáticas deliberadas como reacciones verbales agresivas, violencia física, consumo de drogas, etc., dirigidas hacia la reducción inmediata o eliminación de afecto (ira, tensión, pensamientos/sentimientos de inferioridad, frustración, etc.). La persistencia de estos repertorios limitó las oportunidades de éxito escolar y de integración social. El análisis reveló que se habían vuelto resistentes e desinteresados en las intervenciones psicológicas.

Diseño

Se implementó un estudio de caso múltiple con cinco participantes para evaluar el efecto de un protocolo ACT breve, individualizado y de cuatro sesiones, implementado durante dos semanas. El protocolo fue entregado por una psicóloga que previamente había implementado intervenciones conductuales cognitivas con éxito limitado. Se recogieron conductas disruptivas y deseables en pretramiento, durante el tratamiento y en posttratamiento por los propios adolescentes y sus maestros. También se administraron tres instrumentos de autoinforme para evaluar la impulsividad, el autocontrol y la flexibilidad psicológica en el pretramiento y posttratamiento. Se recogieron datos de maestros, compañeros, familiares y vecinos en posttratamiento y en el seguimiento de un año.

Intervención / Condiciones

Se diseñó un protocolo ACT breve específicamente para adaptarse funcionalmente a la resistencia y falta de interés en el tratamiento psicológico después de años de resultados insatisfactorios. El protocolo consistió en cuatro sesiones individuales de 90 minutos cada una, conducidas dos veces por semana durante dos semanas. Todas las sesiones fueron grabadas en audio con la autorización de los participantes.

El protocolo se basó en libros ACT (Hayes et al., 1999; Wilson & Luciano, 2002), información de análogos experimentales y clínicos, y un protocolo descrito previamente en inglés con otros protocolos diseñados para adolescentes. Una descripción detallada del protocolo fue publicada en español en el Anexo del artículo.

El protocolo se centró en cuatro objetivos centrales: (a) establecer un contexto entre el terapeuta y los adolescentes para promover un sentido de responsabilidad personal por el cambio de comportamiento; (b) confrontar a los adolescentes con el efecto de la regulación de su comportamiento (pros y contras) y la experiencia de desesperanza creativa del repertorio limitado de comportamiento; (c) aclarar direcciones personales valoradas; y (d) promover habilidades de defusión para que los adolescentes pudieran hacerse cargo de sus pensamientos y emociones privadas y elegir acciones de acuerdo con sus valores.

Procedimiento y contenido de sesiones:

Dos días antes de la implementación del protocolo, se entregaron a los maestros registros de los comportamientos disruptivos y deseables. Luego, las cuatro sesiones se implementaron durante dos semanas:

• Sesión 1 (Día 3): Establecer contexto para la interacción terapéutica y análisis de la eficacia del comportamiento en clase. Los objetivos fueron generar un nuevo contexto entre el terapeuta y los adolescentes e iniciar el análisis de los pros y contras de lo que hacen en clase. El terapeuta pidió permiso para grabar las sesiones.

• Sesión 2 (Día 3): Experiencia de desesperanza creativa a través de múltiples ejemplos de comportamiento problemático en clase. Se analizaron los ejemplos de comportamiento problemático controlado por una amplia gama de eventos aversivos privados (ira, humillación, ira, frustración, etc.). Se enfatizaron los sentimientos de impotencia y las reglas que impulsan sus reacciones agresivas.

• Sesión 3 (Día 8): Aclaración de direcciones valoradas personalmente. Se facilitó a los adolescentes discernir las cosas que querían lograr en sus vidas. Se enfatizó la capacidad del participante de elegir libremente, fortaleciendo su responsabilidad personal en las acciones que eligieron.

• Sesión 4 (Día 10): Entrenamiento en habilidades de defusión y sentido de sí mismo como contexto. Se enseñaron ejercicios de defusión a través de entrenamientos con múltiples ejemplos para permitir que los adolescentes experimentaran eventos privados difíciles o no deseados como contexto en el que actuar. Estos ejercicios estaban diseñados para establecer funciones regulatorias de la experiencia mediante la defusión.

En posttratamiento (Días 15-16), se recogieron datos de maestros y participantes. Un año después de la conclusión de la intervención, la psicóloga contactó a los contextos naturales de los adolescentes y a los adolescentes mismos para obtener información relevante sobre su progreso.

Instrumentos de medida

Medidas de comportamiento observadas naturalisticamente:

• Comportamientos disruptivos: Definidos como acciones que típicamente estarían bajo el control directo de la reducción de emociones negativas o la producción de placer inmediato, tales como romper objetos, fumar en clase, robar objetos a compañeros, pelear e iniciar argumentos con compañeros, interrumpir equipos escolares y muebles, faltar o no aparecer en clases, esconderse para escapar de la escuela, amenazar y comportamientos de intimidación, maldecir cuando se cuestionan los asuntos del maestro, etc.

• Comportamientos deseables: Definidos como acciones que típicamente estarían bajo el control de direcciones valoradas por los adolescentes. Los comportamientos incluían asistencia a clase, llegar a tiempo, cumplir con demandas de maestros, hacer tareas, participar en actividades grupales, mostrar tolerancia a la frustración, ir a exámenes, interactuar tranquilamente con maestros y compañeros, perseverar en tareas, etc. Los maestros proporcionaron esta información en ocho días: dos días antes de la intervención y dos días después de la intervención. Dos observadores independientes evaluaron la frecuencia de comportamientos durante los ocho días.

Medidas de autoinforme:

• Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II): Medida general de evitación experiencial e inflexibilidad psicológica. Consiste en 7 ítems evaluados en una escala Likert de 7 puntos. Los ítems reflejan la falta de voluntad de experimentar pensamientos y emociones no deseados (p. ej., "Tengo miedo de mis sentimientos", "Me preocupa no poder controlar mis preocupaciones y sentimientos") e incapacidad de estar en el momento presente y comportarse de acuerdo con acciones orientadas a valores cuando se experimenta un evento psicológico (p. ej., "Mis memorias y pensamientos dolorosos hacen difícil para mí vivir una vida que quiero vivir"). Se utilizó la versión inicial de 10 ítems del AAQ-II, y los ítems fueron puntuados para que mayores puntuaciones reflejaran mayor inflexibilidad psicológica. La versión española por Capafons et al. (2013) mostró buenas propiedades psicométricas y estructura unifactorial.

• Escala Machiavellian Computerizada (EMIC; Servera & Llabrés, 2000): Versión computarizada del Test de Emparejamiento de Figuras Familiares (MFFT; Kagan, 1965) que mide el estilo cognitivo de reflexividad-impulsividad. Consiste en 16 ítems en los que el participante observa una figura de muestra centrada en la parte superior de la pantalla de la computadora y luego seis figuras de comparación en la parte inferior de la pantalla separadas por una línea horizontal. El participante debe seleccionar la cifra de comparación que es idéntica a la muestra. En este estudio, se utilizó la puntuación en impulsividad proporcionada por el EMIC después de la finalización de la prueba. El EMIC ha demostrado alta consistencia interna y buena confiabilidad test-retest.

• Escala de Control de Sí Mismo (SCS; Rosenbaum, 1980): Mide la tendencia a aplicar métodos de autocontrol para la solución de problemas conductuales. Consiste en 36 ítems evaluados en una escala Likert de 6 puntos. La SCS cubre cuatro aspectos relacionados con el autocontrol: (a) el uso de cogniciones y autoelocuciones para controlar respuestas emocionales y conductuales, (b) la aplicación de estrategias de resolución de problemas, (c) la capacidad de demorar gratificaciones inmediatas, y (d) la autoeficacia percibida. Se utilizó la versión en español por Capafons y Barreón (1989).

Recopilación de datos cualitativos:

Se obtuvo información cualitativa de los propios adolescentes, así como de otras personas en la escuela y la comunidad. Los adolescentes proporcionaron información durante la evaluación, el proceso de tratamiento y el seguimiento. La información proporcionada por terceros significativos (compañeros, familiares, amigos, vecinos) se recogió en posttratamiento y seguimiento. Se preguntó a los adolescentes sobre la presencia o ausencia de comportamientos problemáticos, así como de acciones prosociales y comportamientos que eran importantes para ellos.

Análisis de datos

Se analizaron las frecuencias de comportamiento disruptivo y deseable basadas en los informes diarios de los maestros. Se utilizaron pruebas t pareadas para comparar los cambios del pretramiento al posttratamiento en medidas de autoinforme: impulsividad (EMIC), autocontrol (SCS) y flexibilidad psicológica (AAQ-II). Se examinaron gráficos de línea individual para cada participante mostrando cambios en el comportamiento disruptivo y deseable a lo largo del pretramiento, tratamiento y posttratamiento.

Resultados

Comportamientos disruptivos y deseables en clase:

La Figura 1 muestra la frecuencia de comportamientos disruptivos y deseables en clase basada en informes diarios de maestros. Considerando la muestra completa, la frecuencia de comportamientos disruptivos en pretramiento fue claramente mayor que la frecuencia de comportamientos deseables (disruptivos: M = 7.70, DE = 3.59; deseables: M = 3.1, DE = 1.37; t(9) = 4.27, p = .002). Sin embargo, durante la intervención, todos los participantes mostraron decrementos significativos en comportamiento disruptivo en clase e incrementos en comportamiento deseable. En posttratamiento, el número de comportamientos disruptivos fue cercano a cero (M = .40, DE = .52) y la diferencia preposttratamiento fue estadísticamente significativa (t(9) = 6.48, p < .001, d = 2.85). Asimismo, los participantes mostraron un cambio claro de la tendencia de comportamiento (un incremento estadísticamente significativo de comportamientos deseables del pretramiento al posttratamiento: M = 13.30, DE = 2.31; t(9) = -10.71, p < .001, d = 5.37). De hecho, la frecuencia de comportamientos deseables en posttratamiento fue claramente mayor que la frecuencia de comportamientos disruptivos (t(9) = -17.50, p < .001).

Medidas de autoinforme:

Los resultados de las medidas de autoinforme se muestran en la Tabla 3 y la Figura 2. Todos los participantes mostraron decrementos en impulsividad medidos por el EMIC. La diferencia preposttratamiento fue estadísticamente significativa (pretramiento: M = 57.60, DE = 12.40; posttratamiento: M = 41.40, DE = 15.85; t(4) = 5.54, p = .005, d = 1.14). Todos los participantes también mostraron incrementos en autoinforme medidos por la SCS, siendo la diferencia pre-posttratamiento estadísticamente significativa (pretramiento: M = 11.60, DE = 10.24; posttratamiento: M = 26.00, DE = 11.96; t(4) = -4.84, p = .008, d = 1.29). Finalmente, 3 de 5 participantes incrementaron sus puntuaciones en flexibilidad psicológica medidas por el AAQ-II, mientras que los 2 restantes mostraron incrementos pequeños. La diferencia pre-posttratamiento no fue estadísticamente significativa (pretramiento: M = 33.40, DE = 9.10; posttratamiento: M = 43.40, DE = 4.39; t(4) = -2.29, p = .083, d = 1.40).

Presencia o ausencia de comportamientos problemáticos y deseables:

La Tabla 4 muestra la presencia o ausencia de comportamientos problemáticos y deseables en un sentido general y más allá del contexto escolar según los reportes de los participantes, maestros, miembros de la familia, compañeros y vecindario. En posttratamiento, los cinco participantes mostraron un incremento en el número de acciones conectadas con progreso positivo, mientras que las reacciones negativas disminuyeron. Esta diferencia fue mucho mayor en el seguimiento de un año, con solamente un participante mostrando un comportamiento problemático, y todos los participantes mostrando la presencia de comportamientos deseables.

Seguimiento de un año:

Las habilidades de flexibilidad psicológica y cambios vitales experimentados en otras muchas áreas relevantes fueron expansivos más allá del contexto escolar y la coexistencia diaria con compañeros. Por ejemplo, Juan y Luis encontraron trabajos buenos y estaban trabajando bien. Luis comenzó a estudiar música en un programa muy exigente en conservación comunitaria, y todos ellos estaban participando en nuevas actividades de grupo y manteniendo buenas relaciones. Por ejemplo, Laura tuvo una nueva pareja saludable, Ana mantuvo una buena relación con su hermana, y Juan colaboraba con su familia no solo en tareas diarias sino también económicamente. Cuatro de los cinco adolescentes que usaban alcohol, tabaco o cannabis dejaron de hacerlo durante el seguimiento de un año, según lo informado por terceros significativos. No se presentó comportamiento ilegal como vandalismo, robo o conductas agresivas dentro o fuera de la escuela durante todo el año. Además, reorientaron sus vidas hacia objetivos más valorados y se comprometieron con actividades saludables y relaciones. Juan y Luis encontraron buenos trabajos y estaban trabajando bien. Luis comenzó a estudiar música en un programa muy exigente en conservación comunitaria, y todos ellos estaban participando en nuevas actividades de grupo y manteniendo buenas relaciones.

Discusión y conclusiones

Se implementó un breve protocolo ACT individualizado de cuatro sesiones con 5 adolescentes en riesgo que tenían problemas legales por violaciones de la ley. Todos ellos habían estado recibiendo tratamiento psicológico durante 2 a 3 años con resultados limitados. Debido a esta falta de resultados positivos, se propuso un cambio radical en el que los adolescentes fueron dados el papel de responsabilizarse de sus propias decisiones. Todos los participantes mejoraron sus comportamientos rápidamente, durante un lapso de dos semanas, lo que sorprendió al terapeuta así como a otras personas (p. ej., maestros, compañeros, familia). Los cambios fueron medidos en clase durante el tratamiento y en contextos generales, e informantes de un año después mostraron que los cambios se expandieron a través de diferentes áreas en sus vidas.

Con respecto a la evaluación anterior, se observó una diferencia clara en los comportamientos de los adolescentes en clase. La frecuencia de comportamiento problemático (p. ej., pelear con compañeros, respuesta opositora a maestros, huir de clases y exámenes, etc.) disminuyó a un punto casi cero al final de las sesiones y, lo que es más importante, estos comportamientos ya no interfirieron en las relaciones maestro-compañero-estudiante ni en el progreso académico. Además, los comportamientos deseables en clase se incrementaron significativamente (p. ej., asistencia a clases, participación en grupos, perseverancia en tareas difíciles, capacidad de tolerar frustración y tensión, y reducción de violencia, etc.). Además, los participantes también mostraron cambios en medidas de autoinforme en posttratamiento. A este respecto, es importante notar que el cambio rápido obtenido solo dos semanas después del pretramiento fue por solicitud de que los participantes respondieran bajo el control temporal (es decir, en el AAQ-II y SCS).

Lo más importante, en el seguimiento de un año, los participantes fortalecieron sus habilidades de flexibilidad psicológica y experimentaron cambios vitales en otras muchas áreas relevantes. Por ejemplo, Juan, Luis y Laura fueron capaces de terminar la Educación Secundaria Obligatoria, mientras que Isaac y Ana terminaron el próximo año académico. Se podría decir que el tratamiento impactó el funcionamiento de este grupo de jóvenes, que cambió de maneras que los colocó dentro de los niveles normativos de funcionamiento. Este ha sido un criterio clínico claramente relevante de cambio. Todos los cuatro adolescentes que usaban alcohol, tabaco o cannabis dejaron de hacerlo durante el seguimiento de un año, según lo informado por terceros significativos.

A pesar de las limitaciones asociadas con estudios de caso único, que no permiten el aislamiento de los efectos de la intervención de otras posibles fuentes de cambio, es importante destacar que, por primera vez en sus vidas, este pequeño grupo de adolescentes en riesgo que tenían un perfil muy discapacitado tuvieron una oportunidad de cambiar sus vidas. Las características del repertorio impulsivo y antisocial grave, así como la resistencia al tratamiento previo, definieron a estos adolescentes como "casos perdidos". Sin embargo, esto cambió después de la implementación del protocolo ACT breve. Se requieren estudios posteriores con mejores medidas para aislar los componentes relevantes del protocolo ACT, así como para compararlo con otras condiciones de tratamiento.

Sin embargo, en este estudio, la observación naturalista y la definición consensual de comportamientos problemáticos y deseables específicos en clase fueron una fuente persuasiva de datos que fue sensible a la diferencia importante en las vidas de los jóvenes, tal como la expresaron ellos mismos y fue experimentada por otros con los que estaban interactuando. El protocolo ACT breve parece ser efectivo con una población que típicamente se retira del tratamiento tempranamente. Las características importantes del protocolo son el efecto motivacional de la primera sesión, la brevedad del protocolo, su mínimo intrusismo, y la validez ecológica de la intervención y las medidas utilizadas. En conclusión, el protocolo ACT breve merece investigación adicional.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye de manera significativa al campo del tratamiento del trastorno de conducta en adolescentes al demostrar que un protocolo ACT breve, individualizado y de bajo costo (cuatro sesiones de 90 minutos durante dos semanas) puede producir cambios clinicamente significativos y mantenidos a largo plazo en un grupo de adolescentes de muy alto riesgo que habían fracasado en tratamientos previos durante 2-3 años. A diferencia de los enfoques tradicionales que enfatizan la modificación de la conducta externa o requieren la participación activa de los padres o cuidadores, este protocolo ACT coloca a los adolescentes en el control de sus propias decisiones y cambios, lo cual parece ser especialmente motivador y efectivo para una población resistente al tratamiento. El cambio rápido (dos semanas) y mantenido (un año) sugiere que el protocolo tiene características motivacionales y de validez ecológica importantes que lo hacen particularmente adecuado para adolescentes con trastorno de conducta e impulsividad que resisten los tratamientos convencionales.

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Brief ACT Protocol for At-Risk Adolescents with Conduct Disorder and Impulsivity

Full reference: Gómez, M. J., Luciano, C., Páez-Biarrina, M., Ruiz, F. J., Valdivia-Salas, S., & Gil-Luciano, B. (2014). Brief ACT protocol for at-risk adolescents (15-17 years) with conduct disorder and impulsivity. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 14(3), 307-332.

Study type: Multiple case study (N = 5 participants)

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